48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療體會(huì)

劉亞紅

（河南省洛陽市洛陽軍分區(qū)衛(wèi)生所，河南 洛陽 471000）

48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療體會(huì)

劉亞紅

（河南省洛陽市洛陽軍分區(qū)衛(wèi)生所，河南 洛陽 471000）

目的 探討動(dòng)力加壓髖螺釘（DHS）在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用，以提高治療效果，減少并發(fā)癥。方法 2008 年 03 月至 2011 年 1 月，我們采用動(dòng)力加壓髖螺釘和髓內(nèi)釘系統(tǒng)，并按“尖頂距”原理治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者 48 例。結(jié)果 病例隨訪時(shí)間為 3 ～ 24 個(gè)月，平均為 13 個(gè)月。按 Sanders 髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分：優(yōu) 32 例，良 11 例，可 4 例，差 1 例，優(yōu)良率：89.58%。結(jié)論 應(yīng)用 DHS 和髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并按“尖頂距”原理置放頭釘，固定可靠，若病例選擇及操作得當(dāng)，能有效減少頭釘切出等并發(fā)癥，可以達(dá)到理想效果。

髖骨折；尖頂距；內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人摔倒后出現(xiàn)的最常見的骨折之一。近年來，隨著各種髖部骨折內(nèi)固定方式的開展，病死率及髖部骨折后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥發(fā)生率已較前明顯下降。但是也有較多內(nèi)固定失敗的情況，其中“股骨頭切割”是重要并發(fā)癥之一，而測量“尖頂距”值是減少“股骨頭切割”并發(fā)癥的重要技巧之一，其重要性越來越為臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。2009年4月至2012年2月年，我科選用動(dòng)力加壓髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）和髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者48例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男28例，女20例；年齡28～86歲，平均52.4歲；均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。按Evans骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例。

1.2 手術(shù)方式選擇

Evans分型Ⅰ型和Ⅱ型股骨外側(cè)壁完整的骨折，采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）進(jìn)行固定；Ⅲ型，Ⅳ型，Ⅴ型進(jìn)行髓內(nèi)釘固定。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

患者采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。①DHS：患側(cè)臀部墊高10°左右，于骨科牽引床牽引下，患肢外展5°～15°、內(nèi)旋10°～15°，牽引復(fù)位，C形臂透視，顯示復(fù)位滿意后，入路選股骨近端外側(cè)正中切口。在大轉(zhuǎn)子下2～2.5cm處用135°量角器引導(dǎo)下將導(dǎo)針打入，術(shù)中C形臂正、側(cè)位透視，用“尖頂距”來檢測導(dǎo)針的位置，確證導(dǎo)針位于股骨頭頸中心和“尖頂距”＜20mm，測深器測量導(dǎo)針鉆入的長度，經(jīng)三聯(lián)鉆擴(kuò)孔和絲錐攻絲后，拔出導(dǎo)針，置入動(dòng)力髖主螺釘。再次C型臂透視觀察主釘位置及測量“尖頂距”值，然后選擇合適鋼板。②髓內(nèi)釘系統(tǒng)：患者置于骨科專用牽引床上，C形臂透視下閉合牽引復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上約5～6cm作一長約2～3cm的切口，切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌，選大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3和后2/3交界處為進(jìn)釘點(diǎn)，擴(kuò)髓至合適程度后，連接瞄準(zhǔn)手柄，插入相應(yīng)直徑和長度的主釘，沿保護(hù)套管鉆入拉力螺釘導(dǎo)針，按照“尖頂距”理念再次在C形臂透視，并計(jì)算出“尖頂距”值，依據(jù)導(dǎo)針深度擰入相應(yīng)拉力螺釘，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下擰入鎖釘。

1.3.2 術(shù)后處理

皮牽引1～2周。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均為13個(gè)月。按Sanders髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分：優(yōu)32例，良11例，可4例，差1例，優(yōu)良率：89.58%。未發(fā)現(xiàn)有股骨頭切割病例。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子周圍為高應(yīng)力區(qū)，術(shù)后易發(fā)生股骨頭切割，其因素包括患者年齡、骨密度、骨折類型、骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性及拉力主螺釘在股骨頭中的位置。其中病人年齡、骨密度、骨折類型是人為無法控制的，而骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性及拉力主螺釘在股骨頭中的位置是我們可以控制的。在預(yù)防“股骨頭切割”方面，有建議外側(cè)壁重建[1]，有建議應(yīng)用大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板治療[2-3]。有建議重建內(nèi)側(cè)壁，固定小轉(zhuǎn)子。我們通過研究認(rèn)為頭釘位置也很重要，Bonshahi等[4]主張主螺釘位置位于股骨頭頸中下1/3（正位）偏后（側(cè)位）。股骨頭中下1/3偏后部位骨質(zhì)較密，主釘置入后不易發(fā)生切割。有人證實(shí)主釘?shù)淖罴盐恢脩?yīng)處于：額平面的下方，冠狀面的中央[5]。Baumgaertner[6]提出的TAD（tip-apex distance，TAD）概率，認(rèn)為主釘?shù)那懈詈洼^大的TAD值密切相關(guān)，同時(shí)[7]認(rèn)為：當(dāng)TAD值在25mm時(shí)，發(fā)生股骨頭切割率是8%，當(dāng)TAD值在20mm時(shí)，沒有發(fā)生股骨頭切割。Wu等[8]研究主釘?shù)暮线m位置以治療不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折：在冠狀位（前后位X線片）上，主釘應(yīng)位于下部，在矢狀位（側(cè)位X線片）上，主釘應(yīng)位于中央。我們根據(jù)骨折類型分別采用DHS和髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，同時(shí)應(yīng)用TAD概念，得到了較好的臨床效果。這與喬云峰等[9]和李旭等[10]的研究結(jié)論相符。

[1]lm H,Jacobsen S,Sonne-Holm S,et al.Hip Fracture Study Group.: Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(3):470-475.

[2]Babst R,Renner N,Biedermann M,et al.Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP):the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma,1998,12(6):392-399.

[3]Lee PC,Yu SW,Hsieh PH,et al.Treatment of early cut-out of a lag screw using a trochanter supporting plate:11 consecutive patients with unstable intertrochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(2):119-22.

[4]Bonshahi AY.Dynamic hip screw guide-wire placement[J].Ann R Coll Surg Engl,2005,87(5):389.

[5]Wu CC,Shih CH, Ee MY,et al Biomechanical analysis of location of lag screw of a dynamic hip screw in treatment of unstableintertrochanteric fracture[J].Trauma,1996, 41(4):699-702.

[6]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

[7]Baumgaertner MR,Solberg BD.Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):969-971.

[8]Wu CC,Shih CH,Lee MY,et al.Biomechanical analysis of location of lag screw of a dynamic hip screw in treatment of unstable intertrochanteric fracture[J].J Trauma,1996, 41(4):699-702.

[9]喬云峰,呂奉清,王彤,等.DHS結(jié)合“尖頂距”值治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2007,15(24):1901-1902.

[10]李旭,徐賢,吳韋,等.亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(3):176-178.

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