肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道管理研究進(jìn)展

賀燕 楊紅

肺癌是當(dāng)今世界上患病率和病死率增長最快的腫瘤［1］。隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的適應(yīng)證更廣，難度更大。由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后疼痛及麻醉等原因，術(shù)后肺功能會受到一定程度的損傷，痰液分泌增多及清理障礙，極易發(fā)生肺部感染、肺不張等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥［2］，甚至可危及患者生命。做好圍手術(shù)期的呼吸道管理是預(yù)防肺部并發(fā)癥的最有效的措施之一［3］。美國和加拿大已有大批的專職呼吸治療師負(fù)貴全面的呼吸療法管理［4］。國內(nèi)雖然沒有專職呼吸治療師，但對肺癌圍術(shù)期呼吸道管理也是非常重視，總結(jié)出許多經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將近幾年來國內(nèi)關(guān)于肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道管理綜述如下。

1 術(shù)前呼吸道管理

1.1 健康教育 護(hù)士根據(jù)患者的具體情況給與患者有針對的健康教育，使患者了解呼吸道準(zhǔn)備的重要性，掌握相關(guān)鍛煉方法，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。筆者所在科室由主管護(hù)士在患者入院第二天即對患者進(jìn)行健康教育，予以相關(guān)檢查的說明，為患者演示如何進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，術(shù)前一天予以再次教育并考核患者掌握程度。

1.2 戒煙 研究表明吸煙是肺癌發(fā)生的主要原因，煙霧長期刺激可使呼吸道黏膜發(fā)生炎癥改變及吞噬能力下降，纖毛運(yùn)動(dòng)及排痰功能減弱，支氣管分泌物增多，不易咳出，增加了術(shù)后發(fā)生肺不張、肺炎等呼吸道感染的機(jī)會［5］。有資料顯示，長期大量吸煙患者(吸煙每天20支以上或煙齡超過20年)術(shù)后易并發(fā)肺部感染，發(fā)生率為38.2%，而少量吸煙者術(shù)后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為12.5%［6］。因此對入院后尚未戒煙者要反復(fù)強(qiáng)調(diào)吸煙的危害及對術(shù)后呼吸功能的不良影響，指導(dǎo)患者戒煙，一般要求戒煙2周后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 口腔清潔 口咽部的細(xì)菌可在氣管插管時(shí)將口咽部細(xì)菌被帶入氣管內(nèi)，引起氣管污染，成為術(shù)后呼吸道感染的感染源之一。而且口腔衛(wèi)生狀況的好壞與術(shù)后機(jī)械通氣性肺炎的發(fā)生也有直接的關(guān)系，口咽部細(xì)菌是機(jī)械通氣性肺炎致病菌的重要來源［7］?？谇磺鍧嵖蓽p少口腔細(xì)菌的數(shù)量，對減少開胸并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要的意義。因此要求患者早晚刷牙、餐后漱口，必要時(shí)需潔牙并積極治療患者口腔疾病。史愛珍等［8］經(jīng)研究證實(shí)，0.5%聚維酮碘以其殺菌效果不受PH值的影響，對細(xì)菌、芽孢、真菌和病毒都有很強(qiáng)的殺滅能力，其口腔清洗消毒效果明顯優(yōu)于醋酸洗必泰溶液和雙氧水，而成為一種新型有效的口腔消毒劑。

1.4 呼吸功能訓(xùn)煉 肺癌患者術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練可以可增強(qiáng)患者的呼吸肌強(qiáng)度，提高手術(shù)耐受性、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后［9］。呼吸功能的鍛煉方法有以下幾種。

1.4.1 腹式呼吸 腹式深呼吸是預(yù)防肺不張及肺部感染的有效措施之一［10］。方法:患者取取仰臥位，閉口以鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部盡量膨脹，盡量使胸廓不動(dòng)，然后張開嘴，慢慢呼氣，使腹部下降成舟狀，呼吸動(dòng)作盡量平穩(wěn)、均勻，同樣胸廓盡量不動(dòng)。

1.4.2 膈肌呼吸 護(hù)士用雙手放于患者腹部肋弓之下，同時(shí)囑患者用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部向外膨起，頂住護(hù)士雙手，屏氣l～2s，使肺泡完全張開，呼氣時(shí)囑患者用口緩慢呼氣［11］。

1.4.3 縮唇呼吸 指導(dǎo)患者閉嘴用鼻吸氣，呼氣時(shí)將嘴收攏為吹口哨狀，使氣體緩緩地通過縮窄的口形，吸氣與呼氣之比為l:2或1:3。連續(xù)練習(xí)15 min/次［12］。

1.4.4 呼吸訓(xùn)練器 開胸手術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器行深呼吸功能鍛煉能有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［13］?；颊呷∽换虬胱?，深吸一口氣后，將嘴唇含緊呼吸訓(xùn)練器的口含嘴，緩慢吸氣，使呼吸訓(xùn)練器內(nèi)活塞復(fù)原后再重復(fù)以上練習(xí)，2次/d，20 min/次。

1.4.5 吹氣球 鼓勵(lì)患者深吸氣后盡量用一口氣將氣球吹大，3～4次/d。

1.4.6 爬樓梯 可鼓勵(lì)患者在身體條件允許的條件下做爬樓梯鍛煉，盡量每次爬3～5層，循序漸進(jìn)。

1.5 有效咳痰鍛煉 咳痰鍛煉可增強(qiáng)患者肺部排痰能力，由于患者術(shù)后麻醉劑的使用，抑制肺部纖毛運(yùn)動(dòng)，傷口疼痛使患者無力咳嗽，易發(fā)生肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，因此，術(shù)前教會患者有效排痰非常重要。方法:患者用手壓住胸部，進(jìn)行咳嗽，痰在氣管上部時(shí)，充分閉合聲門，深吸氣后強(qiáng)烈咳嗽，將痰咳出。如痰的位置較深，不易咳出時(shí)，應(yīng)在深吸氣后盡量屏住呼吸，連續(xù)輕聲咳嗽，使痰靠近咽部時(shí)再用力咳出。需每日反復(fù)練習(xí)。有效排痰能夠促進(jìn)余肺迅速擴(kuò)張。是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方法［14，15］。

1.6 霧化吸入 術(shù)前霧化吸入可在術(shù)前排除肺底部潴留的分泌物，使呼吸道進(jìn)入最佳狀態(tài);有利于手術(shù)進(jìn)行［16］;全麻插管時(shí)能減少氣道的損傷以及減少帶菌機(jī)率;利于術(shù)后恢復(fù)，減少誤吸［17］。超聲霧化吸入沐舒坦溶液能明顯降低患者痰液的粘彈性，且療效優(yōu)于a-糜蛋白酶［18］，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.7 合并癥的處理 對急性上呼吸道感染者擇期手術(shù)，應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行。肺部感染應(yīng)根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇抗生素［19］。術(shù)前呼吸道感染者需先行抗炎治療，可局部霧化吸入抗生素。

2 術(shù)后呼吸道管理

2.1 監(jiān)測呼吸功能 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)儀，血氧飽和度、呼吸頻率，深淺度、以提供動(dòng)態(tài)資料。定時(shí)聽診患者雙肺呼吸音的情況，必要時(shí)血?dú)夥治?，了解患者氧分壓和二氧化碳分壓?/p>

2.2 體位 全麻術(shù)后患者需去枕平臥6 h，麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，床頭提高30°～40°。半臥位可減輕腹部張力，減輕傷口疼痛，有利于患者傷口的引流及胸腔內(nèi)積氣、積液的引出，促進(jìn)胸膜腔負(fù)壓的形成，利于肺膨脹，便于患者有效呼吸及有效咳痰。肺葉切除術(shù)后盡量采取平臥位或左右側(cè)臥位。肺段或楔形切除術(shù)者，盡量選側(cè)鍵側(cè)臥位。全肺切除術(shù)后，由于一側(cè)殘腔較大，健側(cè)肺過度膨脹或殘腔內(nèi)積血過多，壓迫健側(cè)肺，都會影響患者的呼吸，循環(huán)功能，因此全肺切除術(shù)后患者，避免過度健側(cè)臥位，以免影響健側(cè)肺功能。

2.3 吸氧 肺葉或全肺切除術(shù)后，由于肺泡毛細(xì)血管床減少，麻醉對呼吸的抑制、傷口疼、肺膨脹不全等因素，都會造成不同程度的缺氧，故手術(shù)后應(yīng)常規(guī)吸氧、氧流量為3～6 L/min，吸氧時(shí)間直至術(shù)后24～48 h。

2.4 保持呼吸道通暢 術(shù)后患者由于傷口疼痛、麻醉等原因?qū)е禄颊呖忍倒δ軠p弱、痰液增加，易阻塞氣道，胸帶固定限制了呼吸運(yùn)動(dòng)，影響肺的復(fù)張，易導(dǎo)致肺部感染。

2.4.1 叩背咳痰 叩擊患者胸背部，可使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落排出。叩擊方法［20］:患者取坐位或半臥位，護(hù)士將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指腹與大小魚際肌著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，自邊緣到中央，有節(jié)律地叩拍患者背部，同時(shí)囑患者咳嗽并用手按壓手術(shù)側(cè)胸廓，吸氣時(shí)及時(shí)放松咳嗽時(shí)加壓，以減輕傷口疼痛，達(dá)到有效的排痰效果。經(jīng)過以上措施，痰液大多已進(jìn)入氣道，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰。

2.4.2 鼓勵(lì)患者咳嗽排痰 一般情況較好的患者，可指導(dǎo)患者進(jìn)行自主的咳嗽排痰?；颊呷∽换虬胱唬钗笃磷『粑鼣?shù)秒種，然后用力咳嗽，重復(fù)多次。因深吸氣時(shí)將帶出少量肺底分泌物，配合咳嗽便可產(chǎn)生使痰液運(yùn)動(dòng)及咳出的效果［21］。

2.4.3 刺激性咳嗽 年老體弱、傷口疼痛、咳嗽無力或無效咳痰的患者可采用刺激性咳嗽的方法幫助咳痰。方法［22］:護(hù)士立于患者右側(cè)床旁，將患者輕輕扶起坐于床上，左手扶住患者的背部以防摔倒，右手拇指置于患者胸骨上窩處，指腹用力向內(nèi)下按壓刺激氣管，使其產(chǎn)生有力咳嗽，排出痰液。在操作過程中密切觀察患者的神志、臉色、脈搏及血氧飽和度的變化，以防發(fā)生意外。

2.4.4 纖維支氣管鏡吸痰 對于肺功能較差、慢性氣管炎病史、重度吸煙史、年老體弱、痰液黏稠無力咳出的患者，術(shù)后應(yīng)早期積極主動(dòng)地行纖維支氣管鏡吸痰治療，保持呼吸道通暢。肺癌術(shù)后早期采取主動(dòng)纖支鏡吸痰，是降低肺部并發(fā)癥和提高治療效果的有效措施［23］。

2.5 霧化吸入 霧化吸入是臨床上預(yù)防開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施之一，可濕潤呼吸道黏膜，抗感染，稀釋痰液以利于排除，解除呼吸道痙攣，改善通氣功能等目的［24，25］。此方法簡便易行、療效確具有科學(xué)性、實(shí)用性和較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值［26］。全身麻醉清醒后4～6 h開始霧化吸入治療的患者口咽無明顯不適，平均拔管時(shí)間早于全身麻醉清醒開始霧化吸人治療的患者，因此推薦全身麻醉清醒后4～6 h開始霧化吸入治療［27］。方法:患者取半坐臥位，以提高呼吸深度，利于霧滴沉降于終末細(xì)支氣管，對病情危重、咳嗽無力者則將床頭抬高30°。可給予［28］生理鹽水20 ml+沐舒坦15 mg+異丙托溴胺0.25 mg霧化吸入治療，3次/d。

2.6 疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛直接影響患者呼吸的質(zhì)量和深度，不利于術(shù)后進(jìn)行早期有效咳痰和余肺組織的氣體交換，致使痰液阻塞造成肺不張等并發(fā)癥。應(yīng)選擇合理止痛藥達(dá)到止痛效果?，F(xiàn)在應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛(PCA)是一項(xiàng)新的鎮(zhèn)痛技術(shù)能保持體內(nèi)有效的止痛藥物濃度，控制權(quán)掌握在患者手中。由于PCA鎮(zhèn)痛藥物用量少，對呼吸中樞無明顯影響越來越多地應(yīng)用臨床。從實(shí)踐效果看.疼痛控制的好，可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生［30］。

3 胸腔閉式引流護(hù)理

胸腔閉式引流是肺手術(shù)后維持胸內(nèi)壓，引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要途徑。嚴(yán)密觀察胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、數(shù)量，以及水柱波動(dòng)情況。避免引流管扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，防止阻塞，經(jīng)常變換體位，可提高引流效果。更換水封瓶時(shí)注意用兩把止血鉗同時(shí)夾住引流管近端，嚴(yán)格無菌操作。全肺切除術(shù)后胸腔引流管夾閉，不能隨意開放，否則會導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)、氣管向健側(cè)移位引起急性左心衰竭等。需根據(jù)患者病情適時(shí)緩慢排放胸腔殘余氣體和積液。保持胸腔閉式引流的通暢，鼓勵(lì)做深呼吸或吹氣球的運(yùn)動(dòng)，能有效減少肺血管和小氣道阻力，增加肺順應(yīng)性［31］。拔除胸管后注意觀察局部有無滲血、滲液、漏氣及呼吸狀況。

4 早期活動(dòng)

術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)肺復(fù)張，加強(qiáng)肺功能鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，具體做法是:①術(shù)后清醒，生命體征平穩(wěn)者，應(yīng)采取半臥位。②對手術(shù)后不能半臥位的患者應(yīng)經(jīng)常改變臥位。③鼓勵(lì)患者拔除引流管后2 h離床活動(dòng)，先室內(nèi)后室外，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加［29］。對因創(chuàng)口疼痛或擔(dān)心創(chuàng)口裂開而不愿活動(dòng)或不敢活動(dòng)的患者，應(yīng)充分做好這部分患者的解釋工作。

綜上所述，肺癌患者肺葉或全肺切除術(shù)后，由于原有疾病影響，開胸手術(shù)及麻醉的打擊、術(shù)后疼痛，而使呼吸受限，術(shù)后分泌物阻塞等各種原因，造成肺功能下降，引起呼吸道并發(fā)癥，直接影響患者的預(yù)后和康復(fù)［32］，圍手術(shù)期的呼吸道管理可提高肺癌患者的手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。因此，護(hù)理人員重視肺癌患者的圍手術(shù)期管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，用豐富的專業(yè)知識和精湛的護(hù)理技能，采取有針對性的護(hù)理措施，更科學(xué)的為患者服務(wù)。

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