老年性結(jié)直腸穿孔103例臨床分析

王玉梅

（四川省達州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 達州 635001）

老年性結(jié)直腸穿孔103例臨床分析

王玉梅

（四川省達州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 達州 635001）

目的 探討老年性直腸穿孔的發(fā)病原因，治療方式及預(yù)后，提高救治成功率。方法 回顧性分析我院2003年1月-2013年1月共103例結(jié)直腸穿孔患者的臨床資料.結(jié)果 103例患者，其中腫瘤性梗阻穿孔75例、便秘性穿孔23例、醫(yī)源性穿孔3例，異物導(dǎo)致穿孔2例；升結(jié)腸11例、橫結(jié)腸 7例、降結(jié)腸76例、直腸上段9例；術(shù)后切口感染43例，死亡21例。結(jié)論 老年性結(jié)直腸穿孔腫瘤性疾病居多,不能忽視便秘導(dǎo)致的穿孔，一旦明確，積極手術(shù)，積極抗休克治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

老年性；直腸穿孔；臨床

結(jié)直腸穿孔作為常見的外科急腹癥，臨床主要表現(xiàn)為急性腹痛，嚴(yán)重者有感染性休克表現(xiàn)，絕大多數(shù)需要緊急手術(shù)治療，必須強調(diào)手術(shù)時機，爭分奪秒，其特點是患者年齡偏大，治療復(fù)雜，個體差異大，預(yù)后差，診斷的及時性對患者預(yù)后有較大影響，延誤診斷可能導(dǎo)致死亡率的上升，特別是對于腹部閉合性損傷導(dǎo)致的空腔臟器（包括結(jié)直腸）穿孔[1]。如何提高對結(jié)直腸穿孔的早期診斷率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是我們臨床工作的重點。對我院2003年1月至2013年1月間的103例結(jié)直腸穿孔患者進行了統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共103例，其中男65例，女38例；年齡60～89歲；其中腫瘤性梗阻穿孔75例，便秘性穿孔23例，醫(yī)源性穿孔3例，異物導(dǎo)致穿孔2例；就診時間：①發(fā)病12h內(nèi)就診47例；②12～24h就診29例；③24～72h就診20例；④超過72h就診7例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均以腹痛到醫(yī)院就診，詳細詢問病史，腫瘤性穿孔的患者術(shù)前均有大便習(xí)慣的改變，未引起重視，其中56例有黑便或鮮血便的病史；便秘性穿孔的患者均有便秘史，5例患者穿孔時無明顯表現(xiàn)，超過72h來就診，年紀(jì)大的患者居多；兩例異物導(dǎo)致穿孔的一例是魚刺進入結(jié)腸中段導(dǎo)致穿孔，腹膜炎，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)魚刺存在，一例是排便困難用筷子掏大便導(dǎo)致直腸穿孔；而3例醫(yī)源性穿孔是在行腸鏡檢查后出現(xiàn)劇烈腹痛表現(xiàn)，出現(xiàn)腹膜炎體征，探查證實為2例乙狀結(jié)腸穿孔，1例結(jié)腸肝曲穿孔。

1.3 穿孔部位及手術(shù)方式

術(shù)中探查證實穿孔部位：升結(jié)腸11例，橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸76例，直腸上段9例。升結(jié)腸穿孔病例中8例行右半結(jié)腸切除術(shù)，2例因腫瘤無法切除行回腸、橫結(jié)腸短路術(shù)，1例腹腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移無法進一步手術(shù)行回腸造瘺術(shù)；橫結(jié)腸穿孔患者行腫瘤切除近端造瘺5例，魚刺穿孔患者行橫結(jié)腸造瘺，1例穿孔因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移穿孔處為腫瘤行穿孔處引流，回腸末端造瘺；降結(jié)腸腫瘤性穿孔52例，其中Hartmann術(shù)式34例，18例因腫瘤晚期僅行降結(jié)腸造瘺，降結(jié)腸便秘性穿孔21例，因穿孔周圍局部污染重，患者有便秘史，均行降結(jié)腸造瘺術(shù)；3例醫(yī)源性穿孔1例因時間超過24h行降結(jié)腸造瘺，其余2例行一期穿孔修補。直腸上段穿孔均行降結(jié)腸造瘺術(shù)，6例行hartmann術(shù)式。

2 結(jié) 果

術(shù)后死亡21例，死亡原因均為感染性休克、多器官功能衰竭；術(shù)后并發(fā)切口感染43例，7例全層裂開，經(jīng)局部換藥、Ⅱ期縫合治愈，肺部感染55例，心律失常2例，經(jīng)保守治療治愈。

3 討 論

3.1 如何盡快確立診斷

由于老年患者器官功能下降，對痛覺及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，獨居老人逐年增多，患病時往往采取拖的辦法，特別是農(nóng)村患者，由于經(jīng)濟或其他原因，早期急診可能小，等疾病嚴(yán)重到醫(yī)院時大多病情很重，往往合并有感染性休克，使治療更加復(fù)雜，患者預(yù)后差；同時由于老年患者對疼痛的遲鈍，與外界交流存在一定障礙，到醫(yī)院就診后手術(shù)的及時性也受到一定影響。一方面，近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯上升，以每年2%速度上升，而其中23%為老年患者[2]，同時結(jié)直腸癌穿孔率為5.6%[3]，當(dāng)老年患者發(fā)生急腹癥時不能忽視腫瘤穿孔的可能。對于結(jié)直腸穿孔的患者，應(yīng)盡快確立診斷，在給予足夠液體支持，積極抗感染治療的同時盡快手術(shù)。為盡快確立診斷，結(jié)合我科多年經(jīng)驗，總結(jié)如下。①患者入院后應(yīng)詳細采集病史，注意腹痛的部位及變化情況，注意有無大便習(xí)慣、性狀改變，伴有不明原因的消瘦、乏力、貧血等表現(xiàn)，發(fā)病前有無服用瀉藥、用力排便、負重等誘因存在，當(dāng)患者病情危重時應(yīng)由經(jīng)驗醫(yī)師重點詢問；②查體。特別是對于病情危重或交流困難的患者，應(yīng)針對性檢查腹部體征，腹膜刺激征的部位及范圍，腸鳴音的改變，常規(guī)直腸指檢，對于移動性濁音我們一般不檢查，特別是在危重病人，根據(jù)查體初步判別病變部位；③充分利用影像學(xué)檢查。腹部超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)氣腹和腹腔積液[4,5]，腹部超聲具有無創(chuàng)、快速，對積液的判定有較好的作用，在一些早期穿孔的患者中，腹腔積液和氣腹都不明顯。只要患者情況允許，應(yīng)盡可能去行腹部平片檢查，平片在結(jié)直腸穿孔氣腹的陽性率89.20%[6]；隨著科技進步，CT在臨床應(yīng)用越來越廣泛，特別是高排螺旋CT的臨床應(yīng)用，近幾年我們結(jié)直腸穿孔發(fā)現(xiàn)率明顯增加，我們對于診斷困難的腸穿孔患者，常規(guī)采用全腹部CT掃描，可以發(fā)現(xiàn)明確的穿孔部位，決定切口的選擇[7,8]。對于結(jié)腸造影、灌腸等措施我們基本不用。④充分完善術(shù)前其他輔助檢查，對于預(yù)后判斷有重要作用。對于感染，WBC計數(shù)對感染程度判定有著重要作用，但最新研究表明WBC計數(shù)對于是否穿孔無明確提示作用[9]。術(shù)前常規(guī)的血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，心電圖，胸片等檢查，綜合評估患者身體狀態(tài)，對手術(shù)方式的選擇，術(shù)后治療的側(cè)重點選擇都有好處，因為老年患者往往合并其他基礎(chǔ)情況，應(yīng)多科協(xié)助。從我們統(tǒng)計資料看，近年來我們結(jié)直腸穿孔的患者死亡率有明顯下降。

3.2 治療方式的選擇

結(jié)直腸穿孔的診斷一旦確立，應(yīng)盡快手術(shù)，基本原則：挽救生命，積極抗休克，清除腹腔內(nèi)污染物，如為腫瘤，盡可能切除腫瘤。

老年性結(jié)直腸穿孔患者由于年紀(jì)原因，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，身體機能較差，特別是就診時間延誤的患者合并感染性休克的居多，此時不但要考慮休克的治療，同時要去除感染源，為惡性腫瘤的患者應(yīng)在不增加手術(shù)風(fēng)險的前提下盡可能行腫瘤切除，老年腫瘤患者總的預(yù)后較好，筆者曾有兩例結(jié)腸癌穿孔后行腫瘤切除，造瘺，然后造瘺還納，目前患者生存期已超過5年。對于降結(jié)腸腫瘤或者穿孔，早年我院還行沖洗后一期吻合，術(shù)后部分患者恢復(fù)較好，一旦并發(fā)吻合口漏，死亡率極高，有些得不償失，所以最近幾年我們都不主張一期吻合。對于手術(shù)入路選擇，除傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，我們正嘗試用腹腔鏡下探查。

切口感染在我們術(shù)后并發(fā)癥中占有相當(dāng)大的比例，一旦發(fā)生感染我們的原則是加強局部換藥，取分泌物做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選擇抗生素，可以減少二重感染發(fā)生率，同時減少抗生素的使用時間和強度。一旦創(chuàng)面有所新鮮，立即二期縫合，對于經(jīng)濟條件較好的患者，我們采用VSD引流，對創(chuàng)面恢復(fù)有較多好處。

目前對結(jié)腸腫瘤的重視程度在提高，而對于便秘這種完全可以預(yù)防的疾病重視程度不夠，近年來，我院收治便秘引起結(jié)腸穿孔病例逐年增加，年齡也逐年增大。隨著社會的進步，國人壽命延長，飲食習(xí)慣改變，老年人活動量減少，便秘發(fā)生率增加，導(dǎo)致穿孔的發(fā)生率也有所增加。加強對老年性便秘的預(yù)防有助于減少結(jié)直腸穿孔發(fā)生風(fēng)險。

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Clinical Analysis of 103 Cases of Colorectal Perforation in Aging Patients

WANG Yu-mei
(Dazhou Vocational and Technical College, Dazhou 635001, China)

Objective To approach the pathogeny of Colorectal perforation in aging, therapeutics and prognosis, Which would be to improve the achievement ratio of the treatment. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 103 cases of Colorectal perforation from Jan. 2003 to Jan 2013 in our hospital. Result All of the 103 cases,75 had perforation caused by obstruction of tumor;23 caused by constipation,3 caused by iatrogenic,2 caused by foreign bodies; The perforation located on the different part of colorectal,there 11 in ascending colon,7 in colon transversum, 76 in descending colon(including the junction of rectum),9 in superior rectum;The complications of these patients:43 had postoperative infection,55 had pulmonary infection,2 had arrhythmia,21had died. Conclusion The colorectal perforation in aging patients mostly caused by tumor,but we can’t neglected the constipation to result in perforate.We must have operation on the patients who we make sure that is perforation. The active treatment of Countershock is criticality to reduced the rate of death.

Senile; Rectal perforation; Clinical

R574.6

B

1671-8194（2013）22-0041-02