頻域OCT在玻璃體腔注射曲安奈德治療黃斑水腫中的臨床應(yīng)用

鄭利民 羅立勤 杜鵬程 霍建新 楊建華 張 琳 王俊琴 包春華

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

頻域OCT在玻璃體腔注射曲安奈德治療黃斑水腫中的臨床應(yīng)用

鄭利民 羅立勤 杜鵬程 霍建新 楊建華 張 琳 王俊琴 包春華

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

目的 通過(guò)頻域 OCT 觀察玻璃體腔注射曲安奈德 (TA)治療黃斑水腫的臨床療效。方法 回顧性分析 46 例眼科常規(guī)檢查及經(jīng) FFA和頻域 OCT 查均確診為黃斑水腫，視力≤ 0.6，黃斑中心凹厚度 (CMT)≥ 250μm 的患者 46 只眼納入觀察，進(jìn)行玻璃體腔注射 TA（4mg，0.1mL）治療。比較治療前和治療后 1d 及 1，2，4，8，12，24 周最佳矯正視力 (BCVA) 改變；治療前和治療后 1，2，4，8，12，24 周的黃斑中心凹厚度（CMT）、黃斑中心容積 (CMV)、黃斑區(qū)平均厚度 (AVG)的改變。結(jié)果 在治療后視顯提高，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn) (P=0.000)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BCVA 各點(diǎn)分別為：4 周（0.3916±0.2564）；8 周（0.5668±0.1835）；12 周（0.5314±0.1996），視力基本持平，24 周（0.3853±0.2024）緩慢下降。CMT 方面，較基線(xiàn)比，在治療后 CMT 明顯降低，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn) (P=0.000) 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與基線(xiàn)相比，CMV、AVG 兩具有顯著改變。BCVA 分別與 CMT、CMV、AVG 呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 玻璃體腔注射 TA 治療黃斑水腫均可明顯改善，減輕黃斑水腫。BCVA 分別與 CMT、CMV、AVG 呈負(fù)相關(guān)，CMV、AVG 也可反映治療效果，但敏感性不及 CMT

頻域 OCT；曲安奈德；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；糖尿病視網(wǎng)膜病變；葡萄膜炎；黃斑水腫

黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等疾病引起視力下降的重要原因。目前臨床上有學(xué)者對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎繼發(fā)的黃斑水腫采用玻璃體腔注射曲安奈德（intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA）有效[1]。我們回顧性收集在我院接受IVTA治療RVO繼發(fā)ME的患者臨床資料，并進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察者為2010年1月至2011年6月間我院診斷為ME住院接受IVTA治療的患者53例（53眼），失訪(fǎng)7例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：采用FFA和頻域OCT檢查并相互印證，均確診為黃斑水腫。視力≤0.6，黃斑中心凹厚度（CMT）≥250μm，并排除影響OCT檢查的其他眼部疾病?；颊咧幸暰W(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）20例，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）18例，葡萄膜炎8例。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，經(jīng)內(nèi)科確診糖尿病，10例患者為DRⅤ期，6例患者為DRⅣ期，2例患者為DRⅢ期，均未做過(guò)視網(wǎng)膜光凝。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體腔內(nèi)注射TA治療前，告知患者手術(shù)治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或癥狀，如眼內(nèi)壓升高、視網(wǎng)膜脫落、眼內(nèi)炎癥、白內(nèi)障進(jìn)展等。治療前患者或其代理人簽署手術(shù)知情書(shū)。

術(shù)前2d患眼點(diǎn)妥布霉素眼水4次。TA治療所有操作，均在手術(shù)室進(jìn)行，按照內(nèi)眼手術(shù)要求操作。于角膜緣顳下方3.5mm處睫狀體平坦部鞏膜表面垂直進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)注射TA 0.1mL（4mg）。術(shù)畢無(wú)菌棉簽壓迫注射點(diǎn)5min。術(shù)后患者體位無(wú)特殊要求[2]。

1.2.2 隨訪(fǎng)時(shí)間及檢查指標(biāo)：患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，時(shí)間為術(shù)后1，2，4，8，12，24周。隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括眼壓、BCVA，裂隙燈，眼底鏡，頻域光學(xué)相干斷層掃描（頻域OCT）檢查，使用3D頻域OCT，儀器自帶的分析軟件-視網(wǎng)膜厚度體積分析自動(dòng)顯示測(cè)量CMT、AVG、CMV的結(jié)果[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后患者BCVA、CMT、CMV、AVG的改變；數(shù)據(jù)相關(guān)性分析采用線(xiàn)性相關(guān)回歸分析BCVA、與CMT、CMV、AVG的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者玻璃體腔注射TA后，視力有明顯提高，黃斑部厚度在注藥后逐漸下降，術(shù)后1，2，4，8，12，24周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），BCVA各點(diǎn)分別為：4周（0.3916±0.2564）；8周（0.5668±0.1835）；12周（0.5314±0.1996）視力基本持平，24周（0.3853±0.2024）緩慢下降，但與基線(xiàn)值比較差值有非常顯著意義。CMT方面，治療后較基線(xiàn)顯著降低，術(shù)后1，2，4，8，12，24周之間差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），其中第4周CMT=（227.2548±48.1809）μm、8周CMT=（243.4122±30.2842）μm時(shí)CMT基本持平，12周CMT=（298.3058±36.2331）μm、24周CMT=（353.6443±16.4564）μm時(shí)緩慢上升，較基線(xiàn)水平有顯著意義。黃斑中心容積（CMV）方面，較基線(xiàn)比，患者玻璃體腔注射TA后CMV減小，術(shù)后1周（P=0.001）、2周（P=0.002）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4周（P=0.058）、8周（P=0.063）、12周（P=0.301）、24周（P=0.342）差別沒(méi)有顯著意義。黃斑區(qū)平均中央厚度（AVG）方面，較基線(xiàn)比，在治療后AVG減小，術(shù)后1周（P=0.001）、2周（P=0.016）4周（P=0.032）、8周（P=0.018）均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12周（P=0.213）與24周（P=0.224）差別沒(méi)有顯著意義。將BCVA分別與CMT、CMV、AVG進(jìn)行線(xiàn)性相關(guān)回歸分析，均具有相關(guān)性，分別為（r=-0.982，t=-8.546，P=0.000），（r=-0.914，t=-6.083，P=0.002），（r=-0.917，t=-4.826，P=0.001），表明BCVA分別與CMT、CMV、AVG具有負(fù)相關(guān)。

治療期間及隨訪(fǎng)期間，有3例出現(xiàn)少量結(jié)膜下出血，術(shù)中及術(shù)后未見(jiàn)眼內(nèi)炎反應(yīng)及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討 論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等疾病引起的黃斑水腫是視力下降的重要原因。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，其病理過(guò)程中，炎性反應(yīng)起著重要作用[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害視功能，也是50歲以上人群的重要致盲眼病。葡萄膜炎是常見(jiàn)致盲性的自身免疫性疾病，多發(fā)生于青壯年及少年兒童。黃斑水腫是指眼底視網(wǎng)膜的對(duì)光線(xiàn)最敏感部位黃斑區(qū)發(fā)生由于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等疾病引起炎性反應(yīng)、液體滲入，形成水腫，造成視力嚴(yán)重下降。

以往對(duì)黃斑水腫的治療以格柵樣光凝和手術(shù)治療為主[5]，但累及黃斑部的DR因激光治療會(huì)加重ME，而嚴(yán)格的黃斑部激光將導(dǎo)致視力永久喪失。為解決這一嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)臨床使用玻璃體腔注射TA的方法控制ME。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）是人工合成的一種非水溶性的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，有顯著長(zhǎng)久的抗炎、抗免疫作用，近年來(lái)越來(lái)越多的應(yīng)用于治療眼科疾病，給藥方式以玻璃體腔注射為主，它可以減輕血視網(wǎng)膜屏障的破壞，并且可以通過(guò)抑制花生四烯酸減少前列腺素的產(chǎn)生，抑制炎癥減輕血滲漏[6]。

光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT），是最近幾年應(yīng)用于眼科的新型技術(shù)，可以實(shí)時(shí)反映黃斑區(qū)的活體組織解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行定量測(cè)量，有利于對(duì)病情進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)[7]。OCT的出現(xiàn)有助于眼科醫(yī)師了解黃斑水腫的形態(tài)改變和病理機(jī)制。研究表明，OCT對(duì)黃斑水腫的檢出率要高于FFAm。OCT類(lèi)似超聲波，但它用的是光波而不是聲波，因而可獲得較高的圖像分辨率，其分辨率可達(dá)10μm，能夠近似真實(shí)地顯示活體組織結(jié)構(gòu)。隨著頻域OCT的出現(xiàn)，使得檢查可以在更快速度及更高分辨率的條件下進(jìn)行，從而保證了圖像的清晰度及放大率，極大地提高了診斷的可靠性。

本研究利用ZEI CirrusTMHD-OCT Model 4000對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)黃斑水腫病例中中心凹厚度與視力下降呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，頻域OCT能夠細(xì)致地反映黃斑水腫的具體部位及程度，其測(cè)量結(jié)果較其前一代時(shí)域OCT具有更好的重復(fù)性，并能以此為依據(jù)分析視力情況，對(duì)臨床診治具有一定的意義。

迄今，很多非隨機(jī)對(duì)照的研究表明玻璃體腔注射曲安奈德（intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA）成功用于治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）繼發(fā)黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME），有人通過(guò)對(duì)BRVO繼發(fā)CME的患者經(jīng)光凝治療無(wú)效的，行IVTA治療有效。在ME的治療中，有關(guān)觀察CMV、AVG的變化的文獻(xiàn)較少。本次研究中觀察到與基線(xiàn)相比，在治療后CMV減小，術(shù)后1周、2周具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以后沒(méi)有顯著意義。AVG方面，較基線(xiàn)比，在治療后CMV減小，術(shù)后8周內(nèi)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12周后沒(méi)有顯著意義，說(shuō)明在ME治療效果的觀察指標(biāo)中，CMT最敏感，CMV則變化較小。我們通過(guò)BCVA分別與CMT、CMV、AVG進(jìn)行線(xiàn)性相關(guān)回歸分析，顯示BCVA分別與CMT、CMV、AVG具有負(fù)相關(guān)。說(shuō)明CMV、AVG也能夠一定程度的反映視力的改善程度。

目前大量文獻(xiàn)認(rèn)為該治療效果不能持久，且需要重復(fù)注射[8]。本研究發(fā)現(xiàn)IVTA治療后在術(shù)后12周內(nèi)視力提高幅度最大且穩(wěn)定，之后開(kāi)始回退。CMT在12～24周最理想，24周后開(kāi)始回退。視力與CMT的變化有共同的趨勢(shì)。有人通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出藥物顯效時(shí)間與藥物在眼內(nèi)存留時(shí)間基本吻合[9]。由此推測(cè)，IVTA治療后效果回退的主要原因可能是隨著時(shí)間延長(zhǎng)TA逐漸彌散吸收。

玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德最常見(jiàn)的不良反應(yīng)——眼內(nèi)壓升高、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等。文獻(xiàn)認(rèn)為眼壓升高為一過(guò)性的，可以通過(guò)降眼壓藥物控制，且并不會(huì)產(chǎn)生視神經(jīng)損害[10]。Machemer通過(guò)通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明玻璃體腔注射去賦形劑曲安奈德治療黃斑水腫是一種安全有效的治療方法[11]。

總之，IVTA治療ME安全有效，且起效快，效果顯著，但效果并不持久。有學(xué)者認(rèn)為玻璃體內(nèi)植入生物可降解的、可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持類(lèi)固醇給藥以延長(zhǎng)作用時(shí)間[12]。但TA易引起并發(fā)癥，因此我們需要進(jìn)一步深入研究其適應(yīng)證、遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)，根據(jù)患者具體情況選擇合適藥物，以觀察其療效和可能的不良反應(yīng)，以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)觀察其療效。

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Clinical Application of IVTA Treatment for ME in RVO by Spectra Domain OCT

ZHENG Li-min, LUO Li-qin, DU Peng-cheng, HUO Jian-xin, YANG Jian-hua, ZHANG Lin, WANG Jun-qin, BAO Chun-hua
(Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China)

ObjectiveTo observe the efficiency of IVTA for the treatment of ME by spectra domain OCT.MethodsA total of 46 eyes with ME were observed. All patients were diagnosed expecially by FFA and spectra domain OCT, with vision≤0.6 and CMT≥250μm. All

intravitreal injection of 4mg/0.1mL of TA. BCVA, CMT, CMV, and AVG were compared before and after treatment.ResultsAfter treatment, BCVA were significantly increased in each time point(P=0.000), BCVA in 4 (BCVA=0.3916±0.2564), 8 (BCVA=0.5668±0.1835), 12 (BCVA=0.5314±0.1996) weeks, were similar. After treatment, compared with baseline, the changes of CMT, CMV and AVG were significantly increased in each time point (P=0.000).ConclusionIVTA for the treatment of ME could increase BCVA and reduce ME instinctively. CMT can reveal the effect of treatment better than CMV and AVG.

Spectra Domain OCT; Triamcinolone; Retinal Vein Occlusion; Diabetic retinopathy; Uveitis; Macular Edema

R774.5

：B

：1671-8194（2013）02-0001-03

內(nèi)蒙古自治區(qū)高等學(xué)?？茖W(xué)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：NJZY11185）