經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折38例療效分析

王如彪 張宏斌 宋明安 劉云華 譚于建 謝文軍 龔翠碧 陳 波

（重慶市忠縣人民醫(yī)院骨科，重慶 404300）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折38例療效分析

王如彪 張宏斌 宋明安 劉云華 譚于建 謝文軍 龔翠碧 陳 波

（重慶市忠縣人民醫(yī)院骨科，重慶 404300）

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折治療方面的臨床療效和并發(fā)癥分析。方法 為將我科2010年3月至2013年5月間確診的38例由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎椎體壓縮骨折的患者為研究對(duì)象，所有患者均采用的治療方式為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，在一段時(shí)間的相應(yīng)治療和恢復(fù)后，觀察患者治療前后的康復(fù)效果、實(shí)際臨床的影像學(xué)的變化以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察患者在接受治療后其VAS評(píng)分與術(shù)前相比都有顯著的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在我科胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的治療中，其收到的臨床治療效果令人滿意，可以作為一種有效的治療手段用以提高患者該類損傷的臨床治愈率。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；壓縮骨折；胸腰椎

隨著我國(guó)日趨明顯的人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升[1]，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic verterbral compressi-onfracture，OVCF)明顯增多。我院在2010年3月引進(jìn)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，至2013年5月共治療患者38例，均取得良好療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共38例，46個(gè)椎體，均為骨質(zhì)疏松性新鮮壓縮骨折，年齡58～85歲；單節(jié)段壓縮骨折36例，兩節(jié)段壓縮骨折5例，胸10椎體2例，胸11椎體5例，胸l2椎體13例，腰l椎體15例，腰2椎體7例，腰3椎體4例。一度壓縮21例，二度壓縮23例，三度壓縮2例。MRI示檢查提示為新鮮骨折且均無(wú)神經(jīng)癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后囑患者先仰臥，用沙墊墊墊于腰背部以撐開(kāi)復(fù)位壓縮傷椎，并囑患者訓(xùn)練俯臥位，所有入院患者患者均于術(shù)前常規(guī)拍攝胸椎或腰椎正側(cè)位x線片、CT及MRI檢查[2]并結(jié)合臨床查體確定傷椎節(jié)段及責(zé)任傷椎。并于術(shù)前即開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療：口服骨化三醇膠囊；口服鈣爾奇；肌內(nèi)注射鮭魚(yú)降鈣素；靜脈注射骨肽。

1.3 手術(shù)方法

患者由于術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)中全部取俯臥位，麻醉全部用局部麻醉便于觀察術(shù)中有無(wú)神經(jīng)損傷情況。在C型臂X線光機(jī)的透視下，用克氏針在體表交叉定位傷椎椎弓根體表投影并用記號(hào)筆標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。1%利多卡因10mL局部浸潤(rùn)麻醉。待麻醉生效后先用尖刀在體表記號(hào)切開(kāi)直徑0.5cm小切口，以PVP專用穿刺針經(jīng)皮穿刺至傷椎椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，穿刺針與矢狀面成約15°角。在正側(cè)位雙向透視下用帶芯穿刺針經(jīng)椎弓根刺入椎體，此時(shí)側(cè)位透視顯示穿刺針尖抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖不應(yīng)超出椎弓根投影的內(nèi)側(cè)邊緣，即針尖應(yīng)位于椎弓棍透影“牛眼征”內(nèi)[3]。逐漸經(jīng)推弓根錘入穿刺針至傷椎椎體中央。C臂機(jī)透視確定進(jìn)針位置無(wú)誤后，沿穿刺針置入工作通道。將與鋇劑混合好的PMMA骨水泥吸入數(shù)支l.5mL加壓注射器，在透視嚴(yán)密監(jiān)視下緩慢注入骨水泥。如發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏或注射過(guò)程中患者血壓突然變化等情況則立即終止注射。注射完成后輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針待骨水泥初步固化后拔針。術(shù)后C型臂X線光機(jī)透視觀察傷椎椎體骨水泥分布情況，若骨水泥過(guò)度偏向術(shù)側(cè)分別，則需再在對(duì)側(cè)椎弓根穿刺以同樣方法注入骨水泥?？傋⑸淞孔刁w空腔內(nèi)注入低黏度骨水泥，3～7mL，平均4.5mL[4]。術(shù)畢觀察20min平臥返回病房。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)治療全身骨質(zhì)疏松，1～2d后囑患者佩戴支具下地活動(dòng)。

2 結(jié) 果

術(shù)后1周VAS評(píng)分：（1.52±0.31）分，ODI（24±2.1）分，與術(shù)前相比均有明顯改善(P＜0.01)。手術(shù)操作時(shí)間短，約（20±50）min。13例患者術(shù)后即感疼痛即刻消失，術(shù)后1d即可在腰背支具保護(hù)下床活動(dòng)，21例術(shù)后3～4d疼痛緩解下床活動(dòng)，4例疼痛感持續(xù)至術(shù)后2周才下床活動(dòng)，并遺留不同程度腰骶部放射性疼痛。

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，療效明顯，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，減少了以往此類患者需長(zhǎng)期臥床休息，有可能導(dǎo)致的肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞等致命性并發(fā)癥，改善了老年人的生活質(zhì)量[5]。其目的在于骨水泥注入椎體后能夠即刻加固椎體結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎體高度、耐壓力和強(qiáng)度，可以顯著預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷[6]、即刻止痛，效果確切。骨水泥在椎體內(nèi)凝固時(shí)產(chǎn)生的熱量和骨水泥毒性使骨折椎體周圍末梢神經(jīng)變性，從而達(dá)到止痛作用，更重要的是注入的骨水泥凝固很大程度上增加傷椎椎體強(qiáng)度，即刻重建脊柱穩(wěn)定性，使患者能早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。因此這種方法即刻緩解疼痛，并使患者得到迅速康復(fù)，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有良好的適應(yīng)癥和突出的治療優(yōu)勢(shì)。所有患者術(shù)前應(yīng)對(duì)患者行嚴(yán)格的查體，特別是傷椎棘突叩痛應(yīng)與輔助檢查所定傷椎相吻合；均應(yīng)行MRI檢查以明確明確是新鮮骨折或陳舊性骨折，當(dāng)多個(gè)新鮮骨折和陳舊骨折在X線光片上同時(shí)存在時(shí)MRI能提示準(zhǔn)確的傷椎位置，對(duì)于選擇手術(shù)節(jié)段十分重要；傷椎CT檢查明確椎體后緣有無(wú)骨折線對(duì)于防止骨水泥向椎管滲漏特別重要。術(shù)中一般于術(shù)前椎弓根體表投影標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，穿刺針應(yīng)與人體矢狀面成15°角（外展角）；在正側(cè)位雙向透視下用帶芯穿刺針經(jīng)椎弓根入路刺入椎體，特別強(qiáng)調(diào)側(cè)位透視顯示穿刺針尖抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖不應(yīng)超出椎弓根投影的內(nèi)側(cè)邊緣，即針尖應(yīng)位于椎弓棍透影“牛眼征”內(nèi)，否則有穿破椎弓根內(nèi)緣進(jìn)入椎管的危險(xiǎn)，隨后將針尖穿至椎體后1/3處，并沿穿刺針置入工作通道于椎體后1/3處。將骨水泥注入器通過(guò)工作通道置于椎體前中1/3處開(kāi)始緩慢推注骨水泥。多項(xiàng)研究表明PVP的止痛效果與注入骨水泥有關(guān)，但與注入的量關(guān)系無(wú)正相關(guān)，適量但彌散均勻的骨水泥即可獲得穩(wěn)定的椎體及良好的臨床療效；注射量與增強(qiáng)椎體強(qiáng)度呈正相關(guān)，但也增加骨水泥滲漏和鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；我們認(rèn)為雙側(cè)椎弓根注射雖延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但減小穿刺椎弓根時(shí)外展角度，減少穿刺針穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁從而骨水泥滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)使骨水泥分布更均勻。PVP術(shù)后主要并發(fā)癥有：①相鄰節(jié)段再骨折：可能是脊柱骨質(zhì)疏松癥的繼續(xù)發(fā)展，也可能因節(jié)段椎體增強(qiáng)后增加了與其相鄰椎體的強(qiáng)度應(yīng)力不均而導(dǎo)致再骨折；②骨水泥滲漏為PVP的主要及嚴(yán)重的并發(fā)癥，有椎體旁滲漏和血管滲漏：主要因骨水泥在注射時(shí)沿骨折線流入椎旁如椎間隙、椎間孔甚至椎管和損傷椎體血管。因此在經(jīng)濟(jì)許可的情況下應(yīng)盡量行經(jīng)皮椎體成形術(shù)改良手術(shù)椎體后凸成形術(shù)（PKP）以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本組未發(fā)生肺栓塞及血壓驟降，但這些并發(fā)癥仍不可忽視。盡管PVP患者術(shù)后即刻止痛效果良好，但部分患者在術(shù)后3～4周內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，原因?yàn)榧怪鶑V泛骨質(zhì)疏松性疼痛所致，且有時(shí)為頑固性疼痛。因此，對(duì)全身抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要，應(yīng)在患者入院后即給予全身抗骨質(zhì)疏松治療緩解全身骨質(zhì)疏松癥狀，從而盡可能發(fā)揮PVP技術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。

PVP是一種治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折效果顯著的微創(chuàng)手術(shù)方法，而且順應(yīng)了當(dāng)前外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢(shì)，在我國(guó)逐漸步入老年社會(huì)的背景下具有廣泛的運(yùn)用前景，同時(shí)全身抗骨質(zhì)疏松的治療也是綜合治療方案中的很重要一環(huán)。

[1] 楊金勇,仲愛(ài)國(guó),沈陽(yáng),等.過(guò)伸體位下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折54例[J].交通醫(yī)學(xué),2012,26(4):355-356.

[2] 陳榮春,曾芳俊,游輝,等.PKP及PVP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(23):42.

[3] 高德萱,賈全章,陳偉民,等.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折32例報(bào)告[J].沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥,2013,26(1):142.

[4] 李海清.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨折療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(36):76.

[5] 張昌茂,陳祖星.經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形術(shù)治療老年人病理性骨折26例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(1):36-37.

[6] 劉瑤,張華朋.孕運(yùn)孕治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的臨床療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(98):1007.

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1671-8194（2013）23-0083-02