殘角子宮妊娠的臨床與病理學(xué)分析

薛娟麗 萬(wàn) 瑞

（河南科技大學(xué)附屬黃河三門(mén)峽醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 三門(mén)峽 472000）

殘角子宮妊娠的臨床與病理學(xué)分析

薛娟麗 萬(wàn) 瑞

（河南科技大學(xué)附屬黃河三門(mén)峽醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 三門(mén)峽 472000）

目的 探討殘角子宮妊娠的組織病理學(xué)、診斷治療及鑒別診斷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，提高對(duì)殘角子宮妊娠的認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法 對(duì)我院2010年1月至2013年6月收治的9例殘角子宮妊娠病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 9例殘角子宮Ι型3例，II型6例。結(jié)論 殘角子宮妊娠是罕見(jiàn)的異位妊娠，臨床診斷較困難，常誤診輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠因終止妊娠失敗后考慮異位妊娠。超聲檢查注意觀察妊娠子宮與宮頸的關(guān)系以及妊娠囊的特點(diǎn)，有助于鑒別診斷。

殘角子宮妊娠；異位妊娠；陰道超聲

殘角子宮妊娠是一類罕見(jiàn)的異位妊娠，臨床上誤診率高，一旦發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克，危及患者生命。我院2010年1月至2013年6月收治殘角子宮妊娠9例，其中術(shù)前誤診3例，誤診率33.3%。術(shù)后經(jīng)病理確診9例均為殘角子宮妊娠，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者年齡：最小23歲，最大35歲。

1.2 婚育情況：未婚1例，已婚已育5例，已婚未育3例。

1.3 診斷時(shí)停經(jīng)月份，均為早期妊娠。停經(jīng)45～81d，其中7周內(nèi)1例，8周內(nèi)1例，10周內(nèi)2例，10～12周內(nèi)4例。

1.4 陰道出血情況

3例無(wú)陰道出血，其余6例均有不規(guī)則陰道出血。

1.5 診斷治療經(jīng)過(guò)

2例超聲診斷間質(zhì)部妊娠，手術(shù)探查為殘角子宮妊娠。1例因陰道少量出血，超聲診斷宮內(nèi)妊娠，在門(mén)診給予保胎治療一段時(shí)間后復(fù)查陰超考慮宮外孕手術(shù)治療，術(shù)中確診殘角子宮妊娠。2例在外院要求人工流產(chǎn)反復(fù)刮宮術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)絨毛，轉(zhuǎn)至我院行陰超檢查考慮殘角子宮妊娠，手術(shù)治療中證實(shí)。另外4例均經(jīng)陰超檢查疑殘角子宮妊娠行手術(shù)，術(shù)中確診。這9例患者術(shù)前均未發(fā)生破裂，術(shù)后病理確診均為殘角子宮妊娠，其中1例停經(jīng)81d，術(shù)中探查殘角子宮表面呈紫藍(lán)色，肌層菲薄，張力大，術(shù)中發(fā)生破裂。因手術(shù)及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。9例患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。

2 討 論

2.1 殘角子宮組織病理學(xué)發(fā)生及分型

殘角子宮是一種先天性子宮發(fā)育異常。65%單角子宮合并殘角子宮。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，兩側(cè)副中腎管中段和尾段合并構(gòu)成子宮和陰道上1/3段，當(dāng)兩側(cè)副中腎管發(fā)育不對(duì)稱，一側(cè)發(fā)育正常，另一側(cè)中下段發(fā)育受阻時(shí)形成殘角子宮，并有其正常的輸卵管、卵巢及韌帶。殘角子宮常伴有同側(cè)泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形。殘角子宮發(fā)育不良，肌層薄，子宮內(nèi)膜對(duì)激素反應(yīng)差，只有少部分符合月經(jīng)周期的改變。按殘角子宮的形態(tài)，是否與發(fā)育側(cè)子宮相通，Buttram[1]將殘角子宮分為3種類型：I型殘角子宮發(fā)育不良，無(wú)宮頸，有宮腔，與發(fā)育側(cè)單角子宮相通，常規(guī)超聲檢查可顯示內(nèi)膜回聲。II型殘角子宮發(fā)育不良，無(wú)宮頸，有宮腔，與發(fā)育側(cè)單角子宮僅有一纖維索相連或有極細(xì)小的管相通；月經(jīng)來(lái)潮后超聲檢查可見(jiàn)經(jīng)血積存；III型，殘角子宮為發(fā)育不良的實(shí)體始基子宮，無(wú)宮頸無(wú)宮腔，多位于發(fā)育側(cè)子宮的中下段，少數(shù)位于宮底。常規(guī)超聲檢查顯示為一實(shí)性組織；殘角子宮的癥狀因類型而異，II型在子宮內(nèi)膜無(wú)功能時(shí)一般無(wú)癥狀，青春期月經(jīng)來(lái)潮后，經(jīng)血不能排出或排出不暢，導(dǎo)致宮腔積血，繼而出現(xiàn)腹痛，子宮內(nèi)膜異位癥。痛經(jīng)為殘角子宮的主要臨床表現(xiàn)；III型殘角子宮為始基子宮，無(wú)宮腔，無(wú)月經(jīng)及周期性腹痛，一般無(wú)臨床癥狀，診斷較困難，多被漏診。此9例患者中有3例有痛經(jīng)。

2.2 殘角子宮妊娠

殘角子宮并不少見(jiàn)，發(fā)生率占畸形子宮的5%，但殘角子宮妊娠卻罕見(jiàn)，其發(fā)生率為0.001%～0.0082%[2]。殘角子宮肌層較為薄弱，不能承受胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，其子宮內(nèi)膜也因發(fā)育較差，不能形成對(duì)絨毛侵蝕有良好的天然屏障作用的蛻膜組織。常在妊娠4～6個(gè)月發(fā)生殘角子宮破裂，有報(bào)道個(gè)別可發(fā)育至足月。此9例患者因停經(jīng)月份均為早期妊娠，僅1例停經(jīng)81d，術(shù)中探查殘角子宮表面呈紫藍(lán)色，肌層菲薄，張力大，術(shù)中發(fā)生破裂。因手術(shù)及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。

2.3 診斷及鑒別診斷

殘角子宮妊娠易誤診，多經(jīng)多次檢查和治療后才確診，多為手術(shù)證實(shí)，遇到下列情況應(yīng)考慮殘角子宮妊娠可能：停經(jīng)后宮體略增大或不規(guī)則增大；藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)未見(jiàn)胚胎、絨毛組織；引產(chǎn)失敗或?qū)m腔操作困難；有異位妊娠表現(xiàn)但停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)；懷疑雙子宮一側(cè)子宮妊娠者；孕期出現(xiàn)下腹隱痛及宮體壓痛；B超提示胚胎位于正常子宮外；腹腔鏡檢查殘角子宮增大，血管增生。臨床中根據(jù)病史、體征結(jié)合陰道B超診斷本病并不困難。上述9例患者有2例在外院要求人工流產(chǎn)反復(fù)刮宮術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)絨毛，轉(zhuǎn)至我院行陰超檢查考慮殘角子宮妊娠。另1例誤診間質(zhì)部妊娠，1例開(kāi)始誤診宮內(nèi)妊娠，復(fù)查陰超時(shí)疑殘角子宮妊娠，均在手術(shù)中證實(shí)。

2.3.1 術(shù)前診斷及鑒別診斷

診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和超聲。需與宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠、宮內(nèi)妊娠鑒別。①殘角子宮。臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)上方可觸及一圓形包塊，未破時(shí)可能無(wú)癥狀，個(gè)別可到足月，破裂發(fā)生較晚，引起嚴(yán)重內(nèi)出血。超聲聲像圖特點(diǎn)：可觀察到在子宮的一側(cè)有一正圓形包塊，內(nèi)為圓形完整胎囊，外包一均勻而完好肌壁[3]；②輸卵管間質(zhì)部妊娠。臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史，陰道可少量出血，患側(cè)感到不適或輕微脹痛，破裂后來(lái)勢(shì)兇猛，似子宮破裂。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而柔軟，兩宮角不對(duì)稱，患側(cè)突出膨隆。超聲聲像圖特點(diǎn)：宮底一側(cè)膨隆，蛻膜化的子宮內(nèi)膜在宮底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)突然消失，即形成“盲端”或“鼠尾”征，不能將妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊包裹，或逐漸消失與妊娠囊之間可見(jiàn)一低回聲間隙，妊娠囊的側(cè)方或上方肌層極少或沒(méi)有肌層，妊娠囊子宮側(cè)多可探及較明顯而豐富的血流信號(hào)。妊娠天數(shù)越長(zhǎng)，這種現(xiàn)象更加明顯[4]；③宮角妊娠：臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史，腹痛，有流產(chǎn)傾向，婦科檢查子宮角一側(cè)膨隆。超聲聲像圖特點(diǎn)：子宮呈不對(duì)稱增大，一側(cè)宮角膨大可見(jiàn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，蛻膜化的子宮內(nèi)膜向?qū)m底部及一側(cè)宮角部延伸時(shí)可將妊娠囊或妊娠囊樣不均質(zhì)包塊包裹，且其外周有完整的肌層包繞，緊鄰宮腔內(nèi)膜。在包裹妊娠囊的蛻膜化子宮內(nèi)膜周?chē)嗫商郊拜^為明顯而豐富的血流信號(hào)[4]。④宮內(nèi)妊娠：妊娠宮腔與宮頸相通，殘角子宮妊娠宮腔與宮頸不相通，這是二者聲像圖的鑒別點(diǎn)。

2.3.2 術(shù)中診斷及鑒別診斷

殘角子宮妊娠和宮角妊娠孕囊位于同側(cè)圓韌帶的內(nèi)側(cè)，殘角子宮可與正常子宮關(guān)系密切，亦有以蒂相連而遠(yuǎn)離子宮者。殘角子宮有其正常的輸卵管和卵巢。輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊位于同側(cè)圓韌帶的外側(cè)，上述9例均在術(shù)中證實(shí)為殘角子宮妊娠，術(shù)后均送病檢確診。

2.4 治療

明確診斷后宜盡早手術(shù)治療，常規(guī)切除妊娠的殘角子宮，同時(shí)一起切除患側(cè)的輸卵管，以防日后因精子和受精卵外游再次發(fā)生該側(cè)輸卵管妊娠的危險(xiǎn)。其次將切斷的殘角子宮的圓韌帶對(duì)稱縫合固定于子宮的同側(cè)，防子宮變位或扭轉(zhuǎn)。

2.5 經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)

行人工流產(chǎn)或保胎治療前必須行B超檢查排除子宮畸形，尤其注意妊娠宮腔是否與宮頸相通。經(jīng)陰道超聲檢查與腹部超聲相比能更清晰地顯示子宮附件的異?；芈暻闆r減少漏診、誤診。如遇困難人工流產(chǎn)、漏吸、人工流產(chǎn)未見(jiàn)絨毛、早孕期人流或中孕期引產(chǎn)失敗等應(yīng)考慮是否有殘角子宮妊娠，仔細(xì)B超檢查或超聲監(jiān)視下行宮腔探查術(shù)以避免不必要的反復(fù)操作及嚴(yán)重后果。除詳細(xì)詢問(wèn)病史外，查體要全面、認(rèn)真，婦科檢查不能只查宮體大小，還要詳細(xì)了解其質(zhì)地、活動(dòng)度及其與周?chē)M織的關(guān)系。筆者認(rèn)為診斷的關(guān)鍵在于要考慮到殘角子宮這類畸形的可能性，對(duì)痛經(jīng)和單角子宮以及有一側(cè)泌尿系畸形的患者尤其注意，或疑殘角子宮妊娠又診斷困難者可結(jié)合泌尿系畸形的超聲診斷，開(kāi)闊思路，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

[1] Buttram VC Jr,Gibbons WFlMullerian anomalies:a proposed elassifacation(an analysis of 144 cases)[J].Fertil Steril,1979,32(1):40-46

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1309-1311.

[3] 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].天津科技翻譯出版公司,2008:122-123.

[4] 馬秋英.殘角子宮妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷[M].臨床誤診誤治,2008,21(5):45-46.

R714.22

B

1671-8194（2013）35-0133-02

此類似內(nèi)毒素的生物學(xué)活性特點(diǎn)，同時(shí)因其細(xì)胞壁外膜表面蛋白Osp A、Osp B、Osp C具有非常重要的致病力和侵襲力；螺旋體又可誘導(dǎo)機(jī)體宿主細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，細(xì)胞因子又可以加重病變組織的炎性反應(yīng)。因此臨床上，當(dāng)螺旋體進(jìn)入人體皮膚約數(shù)日后，即引起局部皮膚原發(fā)性損害，導(dǎo)致叮咬部受損皮膚淺層及深層血管周?chē)袧{細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為慢性游走性紅斑（ECM），嚴(yán)重者出現(xiàn)皮下炎性滲出及毛細(xì)血管出血，導(dǎo)致皮膚表皮層水腫、瘀斑，無(wú)化膿性及肉芽腫性反應(yīng)，此類患者占12.8%，給予抗生素治療后才能消失（圖3）。