結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例手術(shù)療效及體會(huì)

黃耿淵

（福建省福州市閩清縣醫(yī)院普外科，福建 福州 350800）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例手術(shù)療效及體會(huì)

黃耿淵

（福建省福州市閩清縣醫(yī)院普外科，福建 福州 350800）

目的 探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的合理手術(shù)治療方式。方法 回顧性分析我院2007年2月至2011年3月收治的46例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料。結(jié)果 所有的患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。全組術(shù)后無(wú)大出血、甲狀腺危象、甲狀旁腺功能減低及永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)多樣，其術(shù)式選擇要根據(jù)術(shù)中探查情況決定，并無(wú)固定模式可言。但總的原則是：結(jié)節(jié)要切除干凈，正常腺體盡量保留。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；喉返神經(jīng)；甲狀旁腺

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是福建地區(qū)常見(jiàn)的甲狀腺疾病，手術(shù)治療是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療手段。我院2007年2月至2011年3月手術(shù)治療46例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者 （不含原發(fā)性甲亢），現(xiàn)總結(jié)手術(shù)治療的方式及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共46例，男12例，女34例，年齡25～73歲，術(shù)后全部病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例，單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

本組所有患者均行術(shù)前所有患者術(shù)前行三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）及促甲狀腺素（TSH）檢查。檢查了解聲帶情況，利用喉鏡了解聲帶有無(wú)異常情況。并做頸部彩超了解結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、是否鈣化、周?chē)袩o(wú)淋巴結(jié)腫大等情況。較大的結(jié)節(jié)做CT判斷是否存在氣管壓迫等情況。

1.3 手術(shù)方法

本組患者8例采用全麻下進(jìn)行手術(shù)，38例采用頸叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式。具體術(shù)式如下：①雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)：適用于雙葉均有結(jié)節(jié)，且雙葉均可保留部分正常腺體者。②一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+對(duì)側(cè)腺體腺瘤切除術(shù)：適用于結(jié)節(jié)集中于一側(cè)腺葉內(nèi)，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)僅有1～2個(gè)小囊性結(jié)節(jié)者。③一側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)+對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)：適用于一葉內(nèi)有大結(jié)節(jié)或一葉內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，幾乎無(wú)正常腺體，而對(duì)側(cè)葉亦有多個(gè)小結(jié)節(jié)者。④甲狀腺部分切除術(shù)：適用于腺葉內(nèi)僅有1～2個(gè)小結(jié)節(jié)者。手術(shù)切口采用胸骨切跡上二橫指順皮紋方向切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸闊肌與頸深筋膜間分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上凹。沿頸白線(xiàn)切開(kāi)至甲狀腺固有膜和外科被膜間鈍性分離，一般無(wú)需橫斷頸前肌，依次鉗夾離斷甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈，甲狀腺中靜脈。根據(jù)術(shù)中探查情況決定甲狀腺切除范圍。術(shù)中應(yīng)注意保留甲狀旁腺，根據(jù)具體情況顯露或不顯露喉返神經(jīng)，總的原則是避免損傷喉返神經(jīng)。創(chuàng)腔常規(guī)放置引流管，接負(fù)壓吸引球。皮膚縫合采用可吸收線(xiàn)于皮內(nèi)縫合。術(shù)后觀察4天病情平穩(wěn)不用拆線(xiàn)即可出院。術(shù)后一個(gè)月查甲狀腺功能，如有TSH升高，T3和T4正?；蚪档停o予口服優(yōu)甲樂(lè)50μg/d或甲狀腺素片40mg/d。根據(jù)甲狀腺功能情況，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺素片的劑量。

2 結(jié) 果

本組無(wú)手術(shù)死亡及甲狀腺危象發(fā)生。發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例，無(wú)永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。隨訪(fǎng)1～5年，無(wú)病情復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 防治術(shù)中大出血

主要是甲狀腺中靜脈及甲狀腺上、下極血管的結(jié)扎處理。處理甲狀腺血管時(shí)應(yīng)緊靠甲狀腺組織，甲狀腺上下極血管行雙重結(jié)扎，結(jié)扎血管要確實(shí)可靠，結(jié)扎血管時(shí)可帶有周?chē)倭拷M織，這樣結(jié)扎線(xiàn)不易脫落。一旦發(fā)生大出血，切忌盲目、慌亂鉗夾，否則易在慌亂中損傷喉返神經(jīng)或造成周?chē)i部大血管破裂，導(dǎo)致更大出血。若動(dòng)脈出血，則應(yīng)立即用手指或紗布?jí)|暫時(shí)壓迫出血部位止血，如暴露困難可適當(dāng)擴(kuò)大切口，在此期間將準(zhǔn)備工作做好，輕輕移去手指或紗布?jí)|，重新出血的動(dòng)脈即可被發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確鉗夾，結(jié)扎出血點(diǎn)。若出血很猛，可將頸總動(dòng)脈壓于頸椎橫突上暫時(shí)阻斷血流也是很有效的方法?？傊瑢?duì)術(shù)中大出血的處理，必須根據(jù)當(dāng)時(shí)情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)靈活掌握。

3.2 預(yù)防喉返及喉上神經(jīng)損傷

從事甲狀腺外科的醫(yī)師應(yīng)對(duì)喉返神經(jīng)的解剖位置、外觀、大小有一定的感性認(rèn)識(shí)，熟悉甲狀腺區(qū)內(nèi)的喉返神經(jīng)解剖位置。分離甲狀腺時(shí)特別要注意的是容易損傷神經(jīng)的三個(gè)危險(xiǎn)區(qū)：甲狀腺下動(dòng)脈附近、環(huán)甲區(qū)及中段。我們認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行雙側(cè)次全或近全切除比較穩(wěn)妥，因?yàn)橄袤w全切可能增加喉返神經(jīng)損傷的概率，特別是甲狀腺背側(cè)有致密粘連時(shí)，強(qiáng)行暴露喉返神經(jīng)易致其損傷，并增加術(shù)后甲狀腺功能低下的發(fā)生，除非病理證實(shí)為甲狀腺癌，不必強(qiáng)求腺體全切，盡可能多地保留甲狀腺背側(cè)被膜，可有效預(yù)防損傷喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺。對(duì)于殘留甲狀腺組織創(chuàng)面止血時(shí)，切勿縫扎太深或太多。以免損傷后面的喉返神經(jīng)。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷的措施是：處理甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，先分離上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶使上極內(nèi)側(cè)與甲狀軟骨分開(kāi)，暴露上極的尖部，使血管鉗能緊貼上極尖部分離甲狀腺上血管。處理上極血管時(shí)，要小心勿使發(fā)生意外出血，因上極出血常迫使術(shù)者鉗夾部位更高的組織以至包括喉上神經(jīng)在內(nèi)。

3.3 預(yù)防甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺一般是上、下各一對(duì)。上旁腺的位置比較恒定，即環(huán)狀軟骨水平甲狀腺左右葉上中部的后面。下旁腺的典型位置，是在甲狀腺下極的后面，但變異較大，也可位于胸腺附近或上縱隔內(nèi)。甲狀旁腺顏色從黃褐、紅棕或有如脂肪組織樣，富于血管。預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能不足的措施有：①保護(hù)甲狀旁腺血供：行甲狀腺腺葉次全切除時(shí)，不必常規(guī)結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈主干及顯露喉返神經(jīng)，以減少對(duì)氣管食管溝區(qū)的騷擾；應(yīng)多保留腺體后包膜，以免損傷被膜后面的甲狀旁腺。②應(yīng)在手術(shù)臺(tái)上仔細(xì)觀察切除下來(lái)的甲狀腺腺葉的后面，檢查有無(wú)甲狀旁腺，如有，應(yīng)立即移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

3.4 術(shù)后的引流

本組患者均采用乳膠管負(fù)壓引流，引流管置于殘余縫合腺體的斷面，從切口側(cè)方或下方戳孔引出。引流管負(fù)壓吸引1～2d后，如果24h引流量＜10ml 即可拔管。

4 結(jié) 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)多樣，目前手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段，手術(shù)方式的選擇是否合理是影響治療效果的關(guān)鍵。其術(shù)式選擇要根據(jù)術(shù)中探查情況決定，并無(wú)固定模式可言。但總的原則是：結(jié)節(jié)要切除干凈，正常腺體盡量保留。

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