變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病15例臨床分析

樸 瑛

（吉林省延邊第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 延邊 133000）

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病15例臨床分析

樸 瑛

（吉林省延邊第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 延邊 133000）

回顧性分析延邊第二人民醫(yī)院2007年10月至2012年5月確診的15例ABPA患者的臨床材料，提高對本病的認(rèn)識，避免或減少誤診、漏診，做到早期診斷及早期治療。

肺曲霉菌??；哮喘：支氣管擴張

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。╝ll ergicbronchopul-monaryaspergill osis，ABPA） 是一種非感染性、炎癥性肺部疾病，以機體對寄殖的曲霉菌發(fā)生超敏反應(yīng)引起的一種疾病。主要發(fā)生于哮喘患者[1]。早期ABPA對類固醇激素治療反應(yīng)良好，晚期導(dǎo)致肺纖維化、支氣管擴張、肺功能減退[2]。近幾年本病的確診率逐年有增加趨勢，但仍有很多醫(yī)師對此病不認(rèn)識，誤診、漏診率高。將我院診斷15例ABPA報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析延邊第二人民醫(yī)院2007年10月至2012年5月確診的15例ABPA住院患者臨床資料。15例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組[3]制定的“肺真菌病診斷和治療專家共識”中ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2008年美國感染學(xué)會[4]制定的曲霉病臨床實用指南中的ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

通過回顧性整理15例ABPA患者的臨床特點、實驗室檢查、影像學(xué)特點、肺功能檢查、氣管鏡檢查，微生物學(xué)資料、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

15例ABPA患者中，男9例，女6例，年齡為28～64歲。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽14例（93.3%），咳痰13例（86.7%），喘息10例（66.7%），少量咯血6例（40%），咳痰栓6例（40%），有不同程度的發(fā)熱（多為低熱），乏力，胸痛。12例誤診為支氣管哮喘，6例誤診支氣管擴張，3例誤診肺結(jié)核，2例誤診肺部感染。

2.2 實驗室檢查及輔助檢查

15例外周血中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)均增高，1.123×109/L～5.246× 109/L，平均2.408×109/L。血清總IgE均增高，在1250～21550kU/L，平均3120kU/L。痰培養(yǎng)及涂片均見曲霉菌生長。曲霉皮膚點刺試驗陽性13例，血清中煙曲菌沉淀特異性抗體（+）14例。10例行肺功能檢查：FEV1占預(yù)計值%平均（61±22）%，F(xiàn)EV1/FVC平均值（64± 12）%。胸部CT掃描示雙肺片狀影、中心型支氣管擴張及支氣管黏液栓形成，呈游走性，反復(fù)出現(xiàn)和吸收。8例行纖維支氣管鏡檢查可見支氣管內(nèi)白色痰栓或分泌物。

2.3 治療15例均給予糖皮質(zhì)激素治療，13例口服強的松20～30mg/d，2例使用吸入型激素?？拐婢幬镏委煟阂燎颠?00mg，1次/12h。隨診期間根據(jù)血清學(xué)檢查和胸部CT檢查結(jié)果逐漸減少激素用量，其中3例因肝功能損傷停用伊曲康唑。

3 討 論

英國學(xué)者Hinson 等[5]1952 年最早描述了ABPA，隨后世界各地陸續(xù)出現(xiàn)關(guān)于該病例的臨床和實驗研究報道。ABPA是肺曲霉菌病的一種，其致病菌為曲霉菌，尤以煙曲霉菌最為常見。發(fā)生于非免疫受損個體，引起其呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。其致病因素主要是吸入煙曲菌孢子。

本病發(fā)病機制尚不清楚，大部分認(rèn)為可ABPA的支氣管痙攣為Ⅰ型過敏反應(yīng)（IgE）介導(dǎo)，而支氣管及其周圍的炎癥反應(yīng)由Ⅲ型過敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物）介導(dǎo)。除過敏反應(yīng)外，曲霉抑制宿主吞噬細(xì)胞吞噬功能和組織侵蝕作用也起一定作用。變應(yīng)原來自生長于支氣管管腔中分泌物的真菌，并不斷脫落抗原（菌絲）進入組織。主要病理改變?yōu)槭人峒?xì)胞浸潤，支氣管黏液栓塞，中心支氣管擴張及非干酪性肉芽腫形成[6]。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、少量咯血、咳痰栓，有不同程度的發(fā)熱（多為低熱），乏力，胸痛等，有些患者為反復(fù)發(fā)作的肺炎。查體多數(shù)可聞及哮鳴音，也可聞及濕啰音。ABPA在哮喘患者的發(fā)生率為12.9%（95%CI 7.9～18.9），在曲菌陽性的哮喘患者中的發(fā)生率達(dá)到40%（95%CI27～53）[7]。本次回顧性結(jié)果分析，多數(shù)患者在確診ABPA前誤診為哮喘，提示哮喘合并支氣管擴張者應(yīng)高度引起注意，并做相關(guān)檢查排查ABPA，提高診斷率。2008年美國感染學(xué)會[4]制定的曲霉病臨床實用指南中ABPA7項主要診斷為：①支氣管阻塞癥狀發(fā)作（哮喘）；②外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；③曲霉抗原皮膚試驗呈速發(fā)型陽性反應(yīng)；④血清曲霉菌變應(yīng)原沉淀抗體陽性；⑤血清總IgE濃度增高；⑥游走性或固定性肺部浸潤影；⑦中心型支氣管擴張。4條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①多次痰涂片或痰培養(yǎng)曲霉菌陽性；②咳出褐色痰栓；③血清曲霉菌特異性IgE抗體增高；④曲霉菌變應(yīng)原遲發(fā)性皮膚試驗陽性。根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，ABPA分為5期[8]：①急性期（Ⅰ期）：患者常有發(fā)作性喘息、發(fā)熱等影像學(xué)可出現(xiàn)肺部浸潤影，血清總IgE常＞1000U/mL，血清曲霉特異性IgE和（或）IgG抗體升高；②緩解期（Ⅱ期）：通常無癥狀，，影像學(xué)正?；蛑辽僭?個月內(nèi)肺部未再出現(xiàn)新的浸潤影；③復(fù)發(fā)加重期（Ⅲ期）：再度出現(xiàn)急性期癥狀，伴有新的肺部浸潤影，血清IgE水平升高2倍；④激素依賴期（Ⅳ期）：必須依靠口服激素控制哮喘癥狀，激素減量時癥狀加重，并出現(xiàn)肺部浸潤影；⑤纖維化期（Ⅴ期）。本組病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組15例病例中有哮喘史者12例，反復(fù)肺部感染者2例。

ABPA影像學(xué)改變大多出現(xiàn)于病程的一個階段，并不總是與急性期癥狀相關(guān)聯(lián)。比較特征性的征象有同一部位反復(fù)出現(xiàn)或游走性片狀浸潤性陰影，若孢子阻塞支氣管可引起短暫性肺段或肺葉不張；Y型條帶狀陰影（支氣管粘液嵌塞），可以隨時間而有變化；病變近端囊狀圓形透光影（中央型支氣管擴張癥）。慢性期呈纖維化或伴蜂窩肺。有的作者[9]認(rèn)為不伴中心性支氣管擴張的ABPA可能是疾病的早期或侵襲性較弱的一種形式。本組15例ABPA患者做胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)都有中央型支氣管擴張。中央型支氣管擴張是ABPA的特征性表現(xiàn)，它不是管腔內(nèi)霉菌直接侵犯支氣管的結(jié)果，而是免疫反應(yīng)在局部形成的免疫復(fù)合物損傷了支氣管，是不可逆的[10]。CT掃描，特別是高分辨率薄層CT掃描在顯示支氣管和肺間質(zhì)病變方面優(yōu)于普通X線檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)支氣管擴張，也能明確其分布范圍和嚴(yán)重程度，對早期發(fā)現(xiàn)中心性支氣管擴張非常有價值。

ABPA的肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，晚期患者肺彌散功能下降，并可混有限制性通氣功能障礙。本組病例中10例行肺功能檢查均有阻塞性通氣功能障礙。由于臨床醫(yī)師多不熟悉本病，故極易誤診為其他胸部疾病。尤其易誤診為哮喘、支氣管擴張癥，也有誤診感染性肺炎、肺結(jié)核和過敏性肺炎等。因為它們與此病的治療方法和預(yù)后不相同，臨床應(yīng)特別注意鑒別。

ABPA治療目的主要是保護氣道和肺組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，包括控制急性發(fā)作癥狀、抑制變態(tài)反應(yīng)、清除煙曲菌在氣道內(nèi)的定植。目前口服糖皮質(zhì)激素是最基本的治療措施，可以抑制抗原抗體復(fù)合物形成和變態(tài)反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，減少肺浸潤，控制支氣管痙攣，降低血清總IgE，延緩不可逆肺損害的發(fā)生、發(fā)展。治療以類固醇激素為首選，潑尼松0.5mg/（kg?d）口服，直至哮喘癥狀緩解后和肺部陰影消散。此間每2～4周復(fù)查1次血清總IgE，有些患者IgE難以恢復(fù)到原水平，一旦發(fā)現(xiàn)血清總IgE升高，即使無癥狀和肺浸潤影也提示病情反復(fù)，須加大糖皮質(zhì)激素使用劑量。抗真菌治療首選伊曲康唑200mg，1次/12h，持續(xù)16周，而伏立康唑200mg，1次/12h，；或帕沙康唑400mg，1次/12h，作為二線抗真菌藥[4]。本組15例患者經(jīng)激素聯(lián)合伊曲康唑治療病情均獲得緩解，肺部陰影吸收或基本吸收。

此病并不是罕見疾病，且多發(fā)生于青狀年，到晚期易發(fā)展為肺纖維化，為防止不可逆的肺部損傷，有難以控制哮喘及反復(fù)出現(xiàn)肺部陰影時考慮此病的可能性。為此提高對ABPA認(rèn)識，早期確診和及時治療，防治發(fā)生肺纖維化。

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R562.2+2

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1671-8194（2013）01-0143-03