98例頸脊髓損傷患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥處理

黃明智

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

98例頸脊髓損傷患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥處理

黃明智

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

目的 就98例頸脊髓損傷患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥處理進(jìn)行探討。方法 選取2008年1月至2012年1月在我院骨科收治的頸脊髓損傷患者98例，男76例，女22例，73例行頸椎前路切開(kāi)減壓植骨融合術(shù)，15例行前后路聯(lián)合手術(shù)，10例行頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型術(shù)。術(shù)后維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)患者呼吸道管理，頸部圍領(lǐng)固定3個(gè)月以上，同時(shí)給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、吸氧等治療。結(jié)果 98例患者傷后都或多或少出現(xiàn)了多種并發(fā)癥現(xiàn)象，共計(jì)263例次。其中有86例患者出現(xiàn)了2種及以上的并發(fā)癥現(xiàn)象。98例頸脊髓損傷患者進(jìn)行以上并發(fā)癥處理之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）79例（80%），有效（癥狀有所減輕）16例（17%），無(wú)效（治療前后臨床癥狀無(wú)改善）3例（3%），總有效率97%，處理效果較好。結(jié)論 圍手術(shù)期并發(fā)癥處理對(duì)頸脊髓損傷患者臨床治療和護(hù)理起著積極的作用。

頸脊髓損傷；圍手術(shù)期；并發(fā)癥；處理

頸脊髓損傷是頸椎骨折最嚴(yán)重的合并傷，頸脊髓的解剖和生理與呼吸功能關(guān)系密切，頸脊髓損傷后，呼吸功能會(huì)受到不同程度的影響，呼吸困難是頸脊髓損傷初期及術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀。頸脊髓損傷患者以青壯年為主，且男性多于女性[1]，頸脊髓損傷圍手術(shù)期并發(fā)癥較為復(fù)雜，如果不針對(duì)性治療，那么后果不堪設(shè)想[2]。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2008年1月至2012年1月在我院骨科收治的頸脊髓損傷患者98例，男76例，女22例，年齡21～69歲，平均年齡為31.35歲，均有不同程度呼吸困難。其中墜落傷36例，車(chē)禍致傷62例。33例患者為無(wú)骨折脫位伴不全癱瘓；30例患者為低位頸椎骨折脫位伴截癱；35例患者為高位頸椎骨折脫位伴四肢不全癱瘓。

1.2 方法

73例行頸椎前路切開(kāi)減壓植骨融合術(shù)，15例行前后路聯(lián)合手術(shù)，10例行頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型術(shù)。術(shù)后維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)患者呼吸道管理，頸部圍領(lǐng)固定3個(gè)月以上，同時(shí)給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、吸氧等治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后并發(fā)癥

98例患者傷后都或多或少出現(xiàn)了多種并發(fā)癥現(xiàn)象，共計(jì)263例次。其中有86例患者出現(xiàn)了2種及以上的并發(fā)癥現(xiàn)象。呼吸功能障礙33例，低鈉血癥50例，深靜脈血栓20例，泌尿系感染30例，高熱46例，褥瘡10例，肺部感染48例，腦脊液漏5例，喉上或喉返神經(jīng)損傷15例，應(yīng)激性潰瘍5例，頸部血腫1例。

2.2 并發(fā)癥處理措施

2.2.1 呼吸功能障礙

①指導(dǎo)有效咳嗽及咳痰。對(duì)有自主呼吸患者，應(yīng)向其講明咳嗽的意義。一般建議患者取仰臥位，置雙手于腹兩側(cè)，用鼻深吸氣后，收縮腹肌，而后微微張嘴將氣體呼出，在氣體呼出約2/3時(shí)咳嗽，如此反復(fù)進(jìn)行，若咳嗽無(wú)力，患者呼氣時(shí)可借助雙手壓迫腹部加強(qiáng)膈肌反彈的力量。協(xié)助咳嗽咳痰，一般在霧化吸入后痰液較稀釋時(shí)或是體力、精神比較充沛時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽[3]。②霧化吸入與呼吸道濕化。頸髓、頸椎損傷之后很容易出現(xiàn)痰液阻塞氣道、咳痰無(wú)力、呼吸功能低下等現(xiàn)象，為了便于痰液排出，避免分泌物干固結(jié)痂，可以通過(guò)濕化的方式來(lái)達(dá)到，能夠有效地起到抗感染、解痙、化痰的作用，使得纖毛活動(dòng)能力大大增強(qiáng)。同時(shí)，通過(guò)霧化吸入的方式，可以起到局部治療肺泡和終未支氣管的作用。

2.2.2 低鈉血癥處理

對(duì)于頸脊髓損傷患者而言，很容易出現(xiàn)低鈉血癥，本組患者中一共有50例患者在不同程度上出現(xiàn)了低鈉血癥，發(fā)生率為50%，出現(xiàn)了神經(jīng)精神癥狀，包括呼吸抑制、失眠、幻聽(tīng)、神志淡漠、譫妄等。血鈉值（78～131）mmol/L，平均為（118.1±7.5）mmol/L。其原因主要有兩點(diǎn)：①患者攝入量減少；②由于患者損傷了頸脊髓之后，就導(dǎo)致腎交感神經(jīng)的興奮性大幅度下降，體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重的抑制，腎臟排鈉增多，尤其是那些電解質(zhì)紊亂的患者，病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜。建議患者多吃肉類(lèi)，家禽，魚(yú)類(lèi)，各種水果和蔬菜類(lèi)都是鈉的良好來(lái)源，適當(dāng)限水，必要時(shí)還應(yīng)該服用含鈉的藥物，經(jīng)過(guò)以上治療，患者的血鈉水平多在兩周內(nèi)恢復(fù)并穩(wěn)定在正常水平[4]。

2.2.3 下肢深靜脈栓塞處理

頸脊髓損傷患者由于頸脊髓損傷和長(zhǎng)期臥位，肌肉動(dòng)靜態(tài)收縮喪失，雙下肢不同程度出現(xiàn)截癱的現(xiàn)象，下肢靜脈回流障礙，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞的現(xiàn)象。對(duì)此類(lèi)患者，為了促進(jìn)靜脈回流，應(yīng)該多進(jìn)行雙下肢按摩、被動(dòng)活動(dòng)。將低分子肝素應(yīng)用于長(zhǎng)期臥床患者，取得了較好的療效。

2.2.4 泌尿系感染

①在嚴(yán)格無(wú)菌操作下留置尿管。予以0.02%呋喃西林液250mL定期沖洗膀胱，每日2次。待膀胱自主排尿功能恢復(fù)后拔除尿管。②利用自身膀胱沖洗，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2500～3000mL，以增加自身沖洗尿量。③保持會(huì)陰部清潔，尿道口無(wú)分泌物。④保持密閉式導(dǎo)尿。⑤根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素。

2.2.5 高熱處理

頸脊髓損傷患者在圍手術(shù)期間很容易出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，基本都在39℃以上，以術(shù)前多見(jiàn)，高熱現(xiàn)象很容易使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者病情嚴(yán)重程度大大增加，主要的原因在于患者由于脊髓損傷之后，體溫調(diào)節(jié)出現(xiàn)了一定的障礙。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該將患者的體溫控制在38.5℃以下較為適宜。降溫的方式主要是依靠物理降溫，而不是藥物降溫。

2.2.6 褥瘡處理

長(zhǎng)期臥床容易使患者的皮下組織受壓，容易發(fā)生壞死，形成褥瘡，護(hù)理中一定要保持床鋪平整、松軟、干燥、無(wú)碎屑，保持皮膚干燥，并每日早晚用溫水擦洗全身，以促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2.7 肺部感染處理

頸脊髓損傷患者在圍手術(shù)期間很容易出現(xiàn)肺部感染的并發(fā)癥，可以通過(guò)保持室內(nèi)空氣通風(fēng)，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者用力咳嗽、每天清晨練習(xí)深呼吸，每天使用1支α糜蛋白酶、地塞米松、慶大霉素霧化吸入，有利于患者痰液排出。并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，合理選用抗生素。

2.2.8 腦脊液漏

保持平臥中立體位，同時(shí)交替?zhèn)扰P位直至CSFL愈合，在愈合前禁止患者下床活動(dòng)；避免咳嗽及用力屏氣；軟化大便；應(yīng)用減少腦脊液分泌（醋氮酰胺）及利尿脫水藥物；防治電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用高效廣譜抗生素，預(yù)防或控制感染；確保引流管引流通暢并持續(xù)引流，引流管接無(wú)菌引流袋常壓引流。

2.2.9 喉上或喉返神經(jīng)損傷

喉上或喉返神經(jīng)損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳或聲嘶等癥狀。目前無(wú)確實(shí)有效的方法，但在大多數(shù)情況下，這些癥狀可能會(huì)在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)消失。該并發(fā)癥主要在于預(yù)防，手術(shù)操作仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。

2.2.10 應(yīng)激性潰瘍

用冰鹽水或血管收縮劑洗胃，并予以補(bǔ)充血容量，糾正循環(huán)障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧。用抗生素防止感染，并靜脈滴注H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌。

2.2.11 頸部血腫

本組有1例患者行頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型術(shù)后，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀持續(xù)加重，傷口引流瓶中引流量少，考慮硬膜外血腫形成，予以急診手術(shù)清除血腫，并行激素沖擊、脫水等治療。

2.3 并發(fā)癥處理效果

98例頸脊髓損傷患者進(jìn)行以上并發(fā)癥處理之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）79例（80%），有效（癥狀有所減輕）16例（17%），無(wú)效（治療前后臨床癥狀無(wú)改善）3例（3%），總有效率97%，處理效果較好。

3 討 論

脊柱脊髓損傷已經(jīng)給患者造成巨大的痛苦，若治療期間治療、護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)腦脊液漏、深靜脈血栓、肺部感染、頸部血腫、低鈉血癥、泌尿系感染等并發(fā)癥，將直接影響治療效果，降低患者生活質(zhì)量。因此，圍手術(shù)期并發(fā)癥處理對(duì)頸脊髓損傷患者臨床治療和護(hù)理起著積極的作用[5]。

[1] 陳世錚,關(guān)驊,洪毅,等.頸脊髓損傷患者感覺(jué)平面與運(yùn)動(dòng)平面的差異分析及臨床意義[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,32(9):130-136.

[2] 劉繼軍,鄭稼,高延征,等.頸椎骨折合并脊髓損傷病人的圍手術(shù)期處理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,25(2):133-135.

[3] 王健,瞿東濱,金大地,等.頸椎前路手術(shù)間接相關(guān)并發(fā)癥的影響因素[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(8): 690-692.

[4] 王惠琴,汪四花,林芳.34例頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2006,10(12):887-889.

[5] 孫成良,張佐倫,表澤農(nóng),等,頸脊髓損傷并遲發(fā)性窒息6例臨床分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,23(10):1029.

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1671-8194（2013）01-0089-02