175例腹壁切口疝的外科治療體會

董陳誠 鐘 漓* 田小林 龐凌坤

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001）

175例腹壁切口疝的外科治療體會

董陳誠 鐘 漓* 田小林 龐凌坤

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001）

目的探討不同方法治療腹壁切口疝的情況，總結治療經(jīng)驗。方法對我院2008年2月至2012年2月間進行手術治療的175例腹壁切口疝患者進行系統(tǒng)性回顧性研究。結果腹腔鏡下切口疝修補術（LVHR）組的預后好于開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組；開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組的預后好于單純縫合修補法組。結論腹腔鏡下切口疝修補術（LVHR）在我國開展的潛力無限。

腹壁切口疝；手術；治療

腹腔鏡下腹壁切口疝修補術（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）為近年來省級醫(yī)院開展起來的以OVHR的術式為基礎的“后入路”腹腔內修補法，其創(chuàng)傷小，恢復快同時降低了手術本身引起的并發(fā)癥[1]。我院為桂林地區(qū)最大的一家三級甲等教學醫(yī)院，此類手術開展較多，技術相對成熟。為了豐富IH治療的相關文獻資料，總結治療經(jīng)驗，特開展此次臨床研究。

筆者對桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科自2008年2月至2012年2月間進行手術治療的175例IH患者進行系統(tǒng)性回顧性研究，其中單純縫合術42例，腹腔鏡下腹壁切口疝修補術49例，開放式腹壁切口疝修補法84例。現(xiàn)將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次所選腹壁切口疝的患者樣本均為經(jīng)我科手術治療的患者，共175例。其中男性患者61例，女性患者114例，年齡在23～72歲，平均年齡為，67.21歲。腹壁缺損大小介于1.5cm×2.0cm和15.4cm× 17.1cm之間（平均為98.37cm2）。單純縫合術組42例，其中男性患者17例，女性患者25例，年齡在32～51歲，平均年齡為47.11歲。腹腔鏡下切口疝修補術（LVHR）組共49例，其中男性患者19例，女性患者30例，年齡在23～70歲，平均年齡為62.75歲。開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組84例，其中男性患者25例，女性患者59例，年齡在34～59歲，平均年齡為49. 80歲。

取95%的可信區(qū)間：三組數(shù)據(jù)在性別、年齡的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方式選擇

①單純縫合修補法組：a.手術方式選擇標準：本組患者腹壁缺損在5cm以下，預期應用單純縫合修補法治療復發(fā)率較低者，患者同意應用單純縫合修補法，愿意承擔手術造成的各種并發(fā)癥。b.手術步驟：切除原切口周圍的瘢痕，分離腹壁各層組織，暴漏切開疝的疝環(huán)，從疝環(huán)邊緣開始向周圍分離肌筋膜層5cm左右，游離出疝囊，游離腹腔內疝和引起癥狀的粘連，疝囊處理完畢后應用單純連續(xù)縫合法修復。②開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組：a.手術方式選擇標準：本組患者腹壁缺損在5cm以上，應用單純縫合修補法無法徹底治愈（或復發(fā)率較高）者，患者同意應用開放式腹壁切口疝修補法且不同意應用腹腔鏡下切口疝修補術，愿意承擔多出普通手術的費用，愿意承擔手術造成的各種并發(fā)癥。b.手術步驟：解剖出皮膚、皮下組織和疝囊；還納疝內容物；游離腹壁和腹腔內及疝環(huán)部位的粘連，游離范圍超過缺損邊緣3cm以上；通過測量疝環(huán)，剪裁出合適的補片大小，將防粘連面朝向腹腔；補片的邊緣留置4根懸吊縫線，覆蓋補片于缺損部位。在腹壁上選取合適的位置應用穿刺針拉出預留的懸吊縫線于皮膚上，拉緊穿出的縫線；補片應貼緊腹壁并充分展開；將懸吊縫線打結于皮下組織內；放置引流管，應用間斷縫合法進行縫合。③腹腔鏡下切口疝修補術（LVHR）組：a.手術方式選擇標準：本組患者腹壁缺損在5cm以上，應用單純縫合修補法無法徹底治愈（或復發(fā)率較高）者，患者同意應用腹腔鏡下切口疝修補術，愿意承擔多出普通手術的費用，愿意承擔手術造成的各種并發(fā)癥。b.手術步驟：常規(guī)建立氣腹；應用開放式方法放置第一個套管，起到避免損傷疝內容物及腸管的目的；把腹腔鏡置入，先探查無誤后置入其他套管于腹壁切口疝對側的腹壁，套管與套管之間應保持一定的間距，避免操作時相互干擾；松解腹壁切口疝部位下方的腹膜和周圍組織腸管及大網(wǎng)膜之間的粘連；應用超聲刀津貼腹壁游離腹腔粘連，同時注意通過腹壁外側進行觸摸并按壓腹壁來改變疝缺損的位置，操作過程中避免損失腸管；游離腹壁切口疝周圍6cm以上的范圍，仔細檢查，確定所有腹壁缺損部位均被游離；清除缺損部位的脂肪組織；測量腹壁切口疝的大小選用合適的補片（我們所選補片均超過缺損邊緣6cm以上，并將補片防粘連面對準腹腔）；通過套管講卷曲的補片送入腹腔；應用不可吸收線固定補片的周圍；應用穿刺針穿出不可吸收線，將其固定在腹壁上（操作過程中應計算好位置）；應用腔內縫合器固定補片；通過釘槍固定補片于筋膜組織和肌肉上；放出腹腔內氣體，縫合套管缺損處；術后常規(guī)應用腹帶收緊腹部10周以上，對于術后腹部疼痛等情況給予合理的對癥處理。

2 結 果

所有患者均手術順利，無術中中轉者。三組術后第一天，第二天，第三天疼痛評分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

單純縫合修補法組術后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個月內復發(fā)者共11例（占總數(shù)的26.2%）；單純縫合修補法組術后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個月內復發(fā)者共11例（占總數(shù)的26.2%）；開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組術后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個月內復發(fā)者共12例（占總數(shù)的14.3%）；腹腔鏡下切口疝修補術（LVHR）組術后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個月內復發(fā)者共2例（占總數(shù)的4.1%）；三組比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）提示：腹腔鏡下切口疝修補術（LVHR）組的預后好于開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組；開放式腹壁切口疝修補法（OVHR）組的預后好于單純縫合修補法組。

3 討 論

腹壁切口疝（incisional hernia，IH）是常見的腹部外科手術并發(fā)癥[2]。我國對其發(fā)生率尚無權威資料說明，但歐美國家文獻記載其發(fā)生率可達5%～15%。德國研究表明其年IH發(fā)生數(shù)為5萬例左右，美國同類報道也說明其每年新出現(xiàn)45萬例IH患者[3]。我國醫(yī)療技術和設備的整體水平比不上歐美國家，鑒于發(fā)達國家同類手術術后IH發(fā)生率較高，可想而知，我國IH的發(fā)生率也不至于太低，同時我國人口基數(shù)較大，故總發(fā)病人數(shù)必然居高不下。因此結合我國實際，開展關于IH治療的研究是非常有意義的，可以幫助我國IH患者減輕因疾病帶來的痛苦。

IH保守治療難以治愈，一般均應進行手術治療[4]。目前國際上通用三種手術方式來治療IH，分別為單純縫合修補法，開放式腹壁切口疝修補法（open ventral/incisional hernia repair，OVHR），腹腔鏡下切口疝修補術（laparoscopic ventral/incisional hernia repair，LVHR）。單純縫合修補法是臨床上最常用的治療IH的方法，手術難度小，技術已經(jīng)成熟，但是其術后復發(fā)率較高，有資料表明其復發(fā)率可達50%左右[5]。伴隨各種生物補片的發(fā)展，OVHR的手術開展越來越多，其治療效果和術后復發(fā)率顯著下降，但由于其手術術式較多，每種術式均有其局限性，常規(guī)認為包括Onlay、Inblay、Sublay、IPOM四種手術方式。Onlay由于其復發(fā)率＞20%，已經(jīng)基本不再采用。Sublay操作步驟比較復雜，因手術對患者造成的創(chuàng)傷較大，術后腹壁疼痛、感染及積液的發(fā)生率較高，在對IH的治療上選擇應用比較局限。IPOM為腹腔內放置補片修補法，可用于治療腹腔內粘連不重，但疝環(huán)較大，腹膜存在缺損的IH患者，術中不必切除疝囊組織，且國內外同行均通過補片邊緣重疊5cm以上來降低術后再次IH的發(fā)生率，其應用越來越多，預后相對Onlay、Inblay、Sublay均有明顯改良，但是IPOM要求補片與腹腔直接接觸，對補片的材料及制作難度需求比較苛刻，從而因補片材料而增加的手術費用較Onlay、Inblay、Sublay明顯增加，其因為固定補片給腹壁和其內組織造成更大的損傷。目前同行已經(jīng)達成共識：缺損低于5cm的IH可應用單純縫合修補法，5cm以上需采用OVHR，10cm以上應采用OVHR中的IPOM進行手術治療。

腹腔鏡應用于腹壁切口疝的治療在我國已經(jīng)展開多年，我科絕大多數(shù)醫(yī)師已經(jīng)在大量臨床實踐的基礎上熟練掌握此門技術。國內外尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)證明LVHR優(yōu)于OVHR，但在我們臨床實踐的基礎上發(fā)現(xiàn)在患者經(jīng)濟條件允許的情況下LVHR的術后疼痛和復發(fā)率要遠低于單純縫合法和OVHR。相信隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，LVHR的應用會越來越廣泛，逐漸從省級醫(yī)院到市縣級醫(yī)院開展。

[1] 李巍,董曉彤,張學軍,等.腹腔鏡腹壁切口疝補片修補臨床分析[J].中國綜合臨床,2010, 26(4):419-421.

[2] 克力木,張成.腹壁切口疝的腹腔鏡修補與開放式手術的比較[J].外科理論與實踐,2010, 15(6):673-676.

[3] 許峰峰,肖隆斌,譚進富,等.腹壁切口疝的外科治療體會(附160例臨床分析)[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(4):414-417.

[4] 李基業(yè).腹壁切口疝外科治療新進展[J].臨床外科雜志,2010,18(1):11-13.

[5] 陳定偉,牟一平,章魯艇,等.腹腔鏡手術和開放修補術治療腹壁切口疝的比較[J].中華普通外科雜志,2009,24(11):950-951.

R656.2

B

1671-8194（2013）15-0176-02

*通訊作者：E-mail： zhongli0302@163.com