結(jié)腸孤立性潰瘍的診斷和治療新進(jìn)展

姜 瑾 鮑 英

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

結(jié)腸孤立性潰瘍的診斷和治療新進(jìn)展

姜 瑾 鮑 英

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

結(jié)腸孤立性潰瘍；診斷；治療進(jìn)展

結(jié)腸孤立性潰瘍是一種少見(jiàn)的良性非特異性結(jié)腸疾病，近些年來(lái)有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，病因不明確，可以發(fā)生在結(jié)腸的各個(gè)部位，多行結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或以腹痛、便血、腹瀉、排便不成形、黏液便等消化道癥狀就診，臨床癥狀不典型；潰瘍可以是孤立的，也可以是多發(fā)的；因此診斷困難，不易與炎癥性腸病、腸腫瘤、腸結(jié)核等疾病相鑒別，有效治療方法較少。本文將對(duì)我院近5年來(lái)診斷結(jié)腸孤立性潰瘍的患者的病因及臨床加以回顧分析、總結(jié)，提出積極、可行的治療手段，以適應(yīng)臨床發(fā)展的需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年至2013年共檢診結(jié)腸鏡患者5216例，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸孤立性潰瘍21例；其中男9例，女12例；年齡在20～65歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛、腹瀉、黏液血便、便秘、排便不成形，排便不盡感、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道出血、穿孔等。腸鏡下表現(xiàn)：可發(fā)生在各個(gè)腸段，表現(xiàn)為孤立性的潰瘍，也可以是多發(fā)的，大小不等，深淺不一，形態(tài)呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清晰，周圍黏膜正常。

2 討 論

2.1 與非甾體類抗炎藥（NSAID）相關(guān)的結(jié)腸孤立性潰瘍

在21例患者中有10例患者長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥。NSAID是廣泛應(yīng)用于臨床的一類非甾體類抗炎藥物，最常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng)。服用此類藥物導(dǎo)致結(jié)腸損害早已被證實(shí)，Ohkusa等[1]報(bào)道了長(zhǎng)期服用NSAID藥物患者425例中有3%的患者有結(jié)腸損害。最易引起結(jié)腸損害的是長(zhǎng)效的和腸溶的NSAID藥物，其中雙氯芬酸和腸溶阿司匹林引起的損害報(bào)道較多[2]。NSAID藥物導(dǎo)致結(jié)腸損害的機(jī)制目前尚不清楚，主要是與藥物的高濃度導(dǎo)致的局部毒性反應(yīng)有關(guān)。NSAID所致潰瘍的腸鏡下表現(xiàn)可以是單發(fā)的潰瘍，也可以是多發(fā)的，呈圓形至不規(guī)整形不等，邊界清晰。單發(fā)潰瘍的病變可發(fā)生在結(jié)腸的各個(gè)部位，但主要發(fā)生在右半結(jié)腸，其次是橫結(jié)腸，通常不合并腸腔狹窄[3]。病理組織學(xué)檢查是診斷與鑒別診斷的最有效的方法，NSAID孤立性潰瘍的病理結(jié)果常提示炎癥性改變或潰瘍；NSAID結(jié)腸潰瘍最有效的治療方法是停用NSAID藥物，停藥幾周后行腸鏡檢查時(shí)潰瘍幾乎都能愈合。因此我們要結(jié)合病史、內(nèi)鏡、病理及停藥數(shù)周后潰瘍自愈的特點(diǎn)來(lái)做出正確診斷。

2.2 與精神神經(jīng)因素相關(guān)的結(jié)腸孤立性潰瘍

在21例患者中有3例患有抑郁癥。目前對(duì)抑郁癥等精神心理因素致結(jié)腸潰瘍沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道，但對(duì)與潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的報(bào)道卻很多。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的患者存在明顯的焦慮、抑郁癥狀，中重度UC患者結(jié)腸黏膜中的5-羥色胺的含量均較正常增高，尤其是重度UC增高明顯[4]。消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病患者存在著較高的抑郁患病水平[5]。因此我們認(rèn)為精神心理因素對(duì)結(jié)腸潰瘍有一定的相關(guān)性。這3例患者的病變均位于直腸，以便血為首發(fā)癥狀，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為孤立的潰瘍，直徑在1.0～3.5之間，呈扁平不規(guī)則形，病理組織學(xué)多次檢查均為潰瘍性病變；臨床上主要是抗抑郁治療及直腸水楊酸制劑的栓劑治療。臨床我們體會(huì)到隨著患者精神心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，結(jié)腸病變也在相應(yīng)的好轉(zhuǎn)，但這種結(jié)腸潰瘍病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。

2.3 直腸潰瘍綜合征

直腸潰瘍綜合征是以便血、黏液便、排便費(fèi)力及肛門墜痛等為臨床癥狀的慢性非特異性良性直腸疾病。Rutter指出某些患者直腸內(nèi)有多個(gè)潰瘍，或無(wú)明顯潰瘍而有息肉樣病變或局限性炎癥改變，故用“孤立性直腸潰瘍綜合征”較為合理[6]。此病發(fā)病率低，多見(jiàn)于年輕人；本組病例中2例被診斷為SRUS，均為年輕女性。SRUS的發(fā)病機(jī)制尚不確定，常認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。潰瘍的形成可能與缺血、外傷、腸道炎癥、血管異常、細(xì)菌和病毒感染等因素有關(guān)。其中缺血被認(rèn)為是潰瘍形成的主要因素，臨床上見(jiàn)于直腸黏膜脫垂，便秘和排便困難者；脫垂黏膜頂端嵌于肛管，加上外括約肌的強(qiáng)力收縮，可導(dǎo)致黏膜缺血和壓迫壞死。大量脫垂時(shí)黏膜下血管伸展破裂而缺血。便秘和排便困難者排便時(shí)可引起局部缺血或血流改變，部分患者自行用手指或器械插入誘導(dǎo)排便或使黏膜復(fù)位時(shí)造成損傷，而形成潰瘍。用生物反饋的方法治療孤立性直腸潰瘍綜合征后發(fā)現(xiàn)直腸局部血流增加，這也證實(shí)了此病的發(fā)生可能與外部膽堿神經(jīng)功能受損的直腸血流降低有關(guān)[7]。此2例均為便秘患者，便秘時(shí)間較長(zhǎng)。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為直腸遠(yuǎn)端的孤立性潰瘍，在除外了炎癥性腸病、缺血性腸炎，放射性腸炎，腫瘤和感染等相關(guān)疾病。1969年，Madigan[8]第一次描述了孤立性直腸潰瘍綜合征的病理組織學(xué)特征，使我們真正意義上認(rèn)識(shí)了此疾病。包括黏膜變厚、纖維化及隱窩間平滑肌纖維向上伸展。超聲內(nèi)鏡可以鑒別此病和直腸癌。如果超聲內(nèi)鏡提示單純的直腸壁增厚，尤其是肌層增厚，可考慮診斷此病。本組2例患者病理均為潰瘍性病變，超聲內(nèi)鏡提示直腸壁增厚。此類患者根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)，病理及超聲內(nèi)鏡可做出診斷。臨床治療上以改善癥狀為主，包括局部灌腸、改變排便習(xí)慣，生物治療和外科手術(shù)。患者要保持大便通暢，服用高纖維素飲食或?yàn)a藥，盡力避免排便時(shí)用力過(guò)度。硫糖鋁和人纖維蛋白粘合劑已經(jīng)在小范圍研究中被證實(shí)有效[9]，激素和柳氮黃吡啶藥物效果不佳。我們體會(huì)到行為療法和生物反饋療法應(yīng)是治療首先，在藥物和生物療法治療無(wú)效的重癥患者或全層黏膜脫垂的患者建議手術(shù)治療。

2.4 直乙交界處結(jié)腸潰瘍

有一部分患者的結(jié)腸潰瘍好發(fā)于直乙交界處。為何把它單獨(dú)提出來(lái)呢？是因?yàn)橹币医唤缣幪厥獾慕馄室蛩?。乙狀結(jié)腸直腸和直腸上動(dòng)脈之間無(wú)吻合，故乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在著生理性的缺血因素，有Sudeck點(diǎn)之稱[10]。當(dāng)患者腸內(nèi)有干結(jié)的糞塊直接壓迫或腹腔，腸內(nèi)壓力增高時(shí)，可引起局部腸壁的缺血壞死。我們有一例便秘的患者潰瘍發(fā)生在此處，另外此處腸腔還比較狹窄；患者多無(wú)癥狀，大多數(shù)是由于下消化道出血或穿孔時(shí)才被發(fā)覺(jué)。此處潰瘍一般較大，邊界清楚，孤立或多發(fā)的圓形潰瘍。組織學(xué)上表現(xiàn)為壞死黏膜層的急性或慢性炎性反應(yīng)。需與其他腸道疾病相鑒別。

2.5 特殊類型結(jié)腸潰瘍

特殊類型的結(jié)腸潰瘍是一種原因不明的非特異性的少見(jiàn)潰瘍?？赡芘cNSAID藥物、局部的缺血或二者協(xié)同作用形成潰瘍。好發(fā)部位為盲腸，本組病例中3例患者潰瘍發(fā)生在盲腸，其中一例潰瘍發(fā)生在回盲瓣上，追問(wèn)病史沒(méi)有以上闡述的病因，因此診斷為特殊類型結(jié)腸潰瘍。臨床以右側(cè)腹痛、血便為主要癥狀或無(wú)癥狀只是在鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部單發(fā)潰瘍，較大淺，邊緣規(guī)則，邊界清晰，組織學(xué)活檢提示潰瘍性病變；CT提示盲腸壁增厚。在診療過(guò)程中應(yīng)首先行腸鏡檢查，排除腸腫瘤、腸結(jié)核等疾病，尤其是腸結(jié)核。治療上給予艾迪莎等水楊酸制劑治療。定期復(fù)查腸鏡評(píng)價(jià)治療效果，如果治療效果差，或出現(xiàn)并發(fā)癥可行外科手術(shù)治療。

2.6 展望

結(jié)腸孤立性潰瘍是由多種病因?qū)е碌募膊?。結(jié)腸潰瘍的發(fā)生總的來(lái)說(shuō)是由于致潰瘍的攻擊因子與黏膜保護(hù)因子失去平衡，攻擊因子過(guò)強(qiáng)或防護(hù)因子減弱所致。其攻擊因子包括NSAID藥使用、腸道局部的缺血、壞死及SRUS、糞性潰瘍等；結(jié)腸孤立性潰瘍的臨床癥狀不典型，結(jié)腸鏡檢查和病理組織學(xué)活檢，配合CT、超聲內(nèi)鏡等輔助檢查是診斷該類疾病的主要手段，治療上要因地制宜，針對(duì)病因，采用藥物、生物反饋，改變生活方式及行為習(xí)慣等療法，如果綜合內(nèi)科治療效果不佳，潰瘍長(zhǎng)期不愈，影響患者生活質(zhì)量，或發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可行外科手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們對(duì)孤立性結(jié)腸潰瘍的認(rèn)識(shí)會(huì)不斷提高，一定會(huì)有更有效更先進(jìn)手段緩解或治愈此疾病。

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1671-8194（2013）33-0107-02