急性膽源性胰腺炎64例治療體會

何 江 宋小平 汪國華

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院 南通大學附屬東臺醫(yī)院 普外科，江蘇 東臺 224200）

急性膽源性胰腺炎64例治療體會

何 江 宋小平 汪國華

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院 南通大學附屬東臺醫(yī)院 普外科，江蘇 東臺 224200）

目的 探討急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）手術時機和手術方式。方法 回顧分析我院2004年8月至2010年7月以來收治的64例膽源性胰腺炎。結果 27例在發(fā)病72h內行急診手術，平均住院（15.37±9.4）d，30例經(jīng)非手術治療癥狀緩解，3周后行延期手術，平均住院（27.13±10.5）d，非手術組7例，平均住院（21.07±10.8）d。早期手術組4例死亡（病死率14.81%），延期手術組7例死亡（病死率23.33%），非手術組死亡2例（病死率28.57%）結論 外科手術在膽源性胰腺炎治療中具有重要地位，對急性膽源性胰腺炎早期手術是安全可靠的。

膽源性胰腺炎；治療

急性胰腺炎是一種常見的外科急腹癥，發(fā)病因素有膽道疾病，高脂飲食、酒精、外傷等。文獻報道其中膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的50%左右[1]。膽石引起壺腹部梗阻以及膽道感染引起Oddis括約肌水腫痙攣，從而引起膽汁胰液排泌不暢，膽汁逆流進入胰管激活胰酶是其主要原因。近年來，絕大部分研究表明急性膽源性胰腺炎手術是治療的首選方法，但是對于手術具體方式、手術時機尚無統(tǒng)一標準，仍有一些爭議。本文就我院自2004年8月至2010年7月間收治的64例急性膽源性胰腺炎資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共64例，男29例，女35例；年齡22～76歲，中位年齡49歲，其中單純膽囊結石36例，膽總管結石l4例，膽囊結石合并膽總管結石10例，膽總管結石合并肝內膽管結石3例。全組首次發(fā)病者41例（64.06%），發(fā)病二次或二次以上者共23例（35.93%），二次發(fā)病間隔時間最長20年，最短約1周。三周內復發(fā)有6例，5周內復發(fā)者8例，7周內復發(fā)者9例，分別占復發(fā)病例的26.09%、34.78%、39.13%。本組64例臨床表現(xiàn)中，其中出現(xiàn)左上腹痛20例，中上腹痛34例，右上腹痛10例。合并有黃疸者40例，伴畏寒發(fā)熱36例。入院后查體左上腹壓痛9例，右上腹壓痛25例，中上腹壓痛30例。伴有肌衛(wèi)29例。血淀粉酶升高58例，血淀粉酶伴尿淀粉酶升高47例。參照中華醫(yī)學會胰腺外科學組關于重癥胰腺炎診斷和分級標準[2]，輕型胰腺炎36例，重型胰腺炎28例。

1.2 方法

根據(jù)是否手術及發(fā)病至手術的時間分為早期手術組和延期手術組，早期手術組（在72h內），共27例。延期手術組（超過3周），共30例。非手術組7例。手術組盡可能采用創(chuàng)傷小的手術方法，應避免過多對于胰腺組織本身的手術操作。術前檢查單純膽囊結石者行膽囊切除術，合并有膽管結石則行膽囊切除+膽總管探查T管引流術。對于胰腺炎癥嚴重者，根據(jù)術中具體情況，可適當行胰包膜切開、胰床松解，清除明顯壞死組織，對于術中不能明確是否壞死的部分，不追求徹底的清除，減少手術創(chuàng)傷。大量生理鹽水清洗腹腔后常規(guī)在胰頭、胰尾附近各放置一根雙套管，自左右上腹部戳孔引出體外，胰腺下緣、后方經(jīng)文氏孔各放置一粗硅膠引流管，目的是為了術后沖洗胰腺殘留壞死物用，有利于引流通暢。

2 結 果

早期手術組27例，手術方式為膽囊切除，部分另行膽總管探查T管引流，其中7例行胰包膜切開，胰床引流，本組中有6例在腹腔鏡下行膽囊切除+膽道探查T管引流。延期手術組30例均于3周后行膽囊切除術，其中7例行腹腔鏡膽囊切除后加做膽總管探查T管引流，1例行膽囊切除+膽總管空腸Roux-Y吻合術，l例膽囊切除+膽總管探查T管引流+胰腺囊腫引流術。非手術治療包括禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌，使用胰酶抑制劑（如善得定或施他寧）、改善胰腺微循環(huán)（前列地爾，復方丹參）、糾正水電解質平衡等綜合治療。早期手術組死亡4例（病死率14.81%），延期手術組死亡7例（病死率23.33%），急診手術組與延期手術組病死率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），非手術組死亡2例（病死率28.57%）。早期手術組并發(fā)切口感染7例（感染率25.93%），延期手術組并發(fā)切口感染9例（感染率26.67%），早期手術組與延期手術組切口感染率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。早期手術組術后并發(fā)胰腺假性囊腫2例，延期手術組術后胰腺假性囊腫3例，并發(fā)左上腹膈下膿腫3例，非手術組并發(fā)胰腺假性囊腫2例。上述患者經(jīng)后續(xù)治療也均痊愈。全組患者術后平均隨訪1年，手術組未再發(fā)胰腺炎，非手術組有3例復發(fā)。早期手術組平均住院（15.37±9.4）d，延期手術組平均住院（27.13±10.5）d，早期手術組和延期手術組平均住院日相比有顯著差異（P＜0.0l），非手術組平均住院（21.07±10.8）d。早期手術組4例死亡（病死率14.81%），延期手術組7例死亡（病死率23.33%），非手術組死亡2例（病死率28.57%），早期手術組病死率和延期手術組病死率相比差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 治療方式的選擇

ABP的發(fā)病機制主要為膽石引起壺腹部梗阻以及膽道感染引起Oddi括約肌水腫痙攣，從而引起膽汁胰液排泌不暢，膽汁逆流進入胰管激活胰酶，從而誘發(fā)胰腺自身消化[3]。對于非梗阻型膽源性胰腺炎的治療目前意見統(tǒng)一，均認為早期應非手術治療，住院期間擇期再行手術處理膽道病變[4]。而梗阻型膽源性胰腺炎，中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科組推薦[5]：急性胰腺炎伴膽道梗阻時，宜急診手術或早期手術，而對于不伴有膽道梗阻者，則宜采用非手術治療。另外，有研究表明，部分合并膽道感染或重癥胰腺炎病例，早期內鏡治療能減少并發(fā)癥發(fā)病率[6-7]。對于是否必需行膽總管探查，T管引流，尚存在不同觀點：有作者認為膽源性胰腺炎既是膽管結石致共同通道阻塞引起，單純作膽囊切除就有膽管殘余結石和胰腺炎復發(fā)的可能。另有部分病例術前肝功能檢查膽紅素無明顯升高，B超檢查膽總管未見擴張，但是手術中探查膽總管仍可發(fā)現(xiàn)小結石，所以應術中常規(guī)探查膽總管[8]。作者認為對于梗阻型膽源性胰腺炎，應強調早期急診手術探查膽管，盡早去除嵌頓結石，降低膽道壓力緩解膽道梗阻，能防止進行性胰腺壞死，減少病死率。手術方式以膽囊切除，膽總管切開取石T管引流為主，胰腺無明顯壞死者，可不作處理。膽源性胰腺炎早期胰腺壞死組織與正常組織沒有明顯界限，手術難以徹底清除壞死組織，同時術后的全身性炎性反應綜合征可進一步加重ABP急性期的全身損害，增加醫(yī)療風險。條件允許也可急診行內鏡鼻膽管引流或EST，Oddis括約肌切開引流。本組27例膽源性胰腺炎行急診手術，23例有效，有效率85.2%。對于非梗阻型膽源性胰腺炎，應先積極補充血容量，改善胰腺微循環(huán)、維持酸堿、水電解質平衡，抑制胰腺、胃酸分泌，控制膽道感染等非手術治療，等病情得到控制，全身情況改善后再作膽道手術。保守治療期間必須密切觀察患者病情變化，如果患者腹痛進行性加重，血淀粉酶及尿淀粉酶、膽紅素持續(xù)升高，伴有高熱，影像檢查提示膽道擴張，懷疑有化膿性膽管炎等情況應急診手術。過分強調非手術治療，會使部分原本有條件進行手術治療的患者失去最佳手術時機而死亡。從本組數(shù)據(jù)可見非手術組病死率28.57%，比手術組高。

3.2 手術時機的探討

ABP患者手術時機的選擇，有學者認為，一般情況下多數(shù)ABP患者經(jīng)積極的非手術治療癥狀可緩解，但是明確伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎、合并膽道感染或經(jīng)24h非手術治療無好轉者，應及時手術。本組研究對象中非手術7例，死亡2例，死亡原因為1例為MODS，1例為老年患者并發(fā)胰腺感染死亡，可見非手術治療對膽源性胰腺炎治療效果并太不理想。筆者認為對于ABP患者，如有充分的影像學檢查（MRCP、CT等）明確有膽管梗阻，以及保守治療癥狀無緩解者應盡早手術。因膽管梗阻持續(xù)存在可加重胰腺局部病理改變以及全身炎性反應，致病情迅速惡化。通過“早期積極”的手術可迅速降低膽道壓力，從而減輕胰腺的損害。手術方式上不追求徹底的清除胰腺壞死組織，減少手術創(chuàng)傷，同時盡量避免切開胰包膜，從而保護胰腺屏障，減少全身炎性反應。同時放置多個粗硅膠引流管，充分引流炎癥滲出物，有效減少胰腺囊腫以及胰腺感染形成膿腫等并發(fā)癥。

近年來，多數(shù)學者已趨于認同對ABP采用手術治療[9-10]。我們認為早期手術（72h內）對ABP來說是安全的，通過手術解決膽道梗阻問題，消除胰腺炎誘因、改善胰腺的微循環(huán)、阻斷胰腺繼續(xù)壞死的病理過程、降低并發(fā)癥出現(xiàn)率和病死率，同時也能有效解決ABP復發(fā)問題。關于手術方式選擇，我們認為應依據(jù)個體化原則，即根據(jù)影像學檢查、胰腺局部炎癥情況和全身一般情況而決定具體手術方式，以單純膽道手術，去除病因為目的，術中應引流充分，避免過多對于胰腺組織本身的手術操作，減輕術后的全身性炎性反應綜合征，減少醫(yī)療風險。

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1671-8194（2013）33-0091-02