外傷性硬膜下積液的臨床治療效果分析

尉 軍

（四平市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 四平136001）

外傷性硬膜下積液的臨床治療效果分析

尉 軍

（四平市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 四平136001）

目的 分析外傷性硬膜下積液的臨床治療效果。方法 選取我院外傷性硬膜下積液患者100例，其中50例采用保守治療，另外50例采用鉆孔引流術(shù)治療，對(duì)這100例患者的癥狀、臨床分型、檢查結(jié)果、治療手段、治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)保守治療或手術(shù)治療后，100例外傷性硬膜下積液患者中好轉(zhuǎn)型31例，穩(wěn)定型33例，加重型26例，演變型10例。其中非手術(shù)治療的50例患者中，43例治愈；鉆孔引流術(shù)治療的50例患者中，22例治愈總有效率為65%。結(jié)論 外傷性硬膜下積液大多數(shù)可采用非手術(shù)治療，效果較好，鉆孔引流術(shù)是目前常使用的手術(shù)治療方法，針對(duì)積液量較多或有明顯顱內(nèi)壓增高的患者，效果較為理想。

外傷性；硬膜下積液；臨床治療效果

外傷性硬膜下積液又可稱為外傷性硬腦膜下水瘤（Traumatic Subdural Hydroma，TSH），是指硬膜下腔在受到外傷后形成大量的液體潴留，主要是因?yàn)轱B腦在受到損傷后，導(dǎo)致腦組織強(qiáng)烈移動(dòng)，腦脊液流到硬腦膜下間隙積聚而成[1]。該病占顱腦外傷的0.5%～1%，占外傷性顱內(nèi)血腫的10%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見。外傷性硬膜下積液可以分為急性和慢性兩種類型，一般急性型在臨床上較為少見，在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可形成。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高與腦受壓的局限性體征，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)瞳孔散大、昏迷、去大腦強(qiáng)直等腦疝癥狀。目前多采用保守治療和鉆孔引流術(shù)兩種治療手段，保守治療針對(duì)一般癥狀較輕的患者效果較好，手術(shù)治療則針對(duì)硬膜下積液較多或有明顯顱內(nèi)壓增高的患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院100例外傷性硬膜下積液患者，其中50例采用保守治療，另外50例采用鉆孔引流術(shù)治療，這100例患者經(jīng)檢驗(yàn)均符合外傷性硬膜下積液的納入標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)臨床資料經(jīng)過認(rèn)真對(duì)比后沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異性（P＞0.05），對(duì)其研究比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)這100例患者的癥狀、臨床分型、檢查結(jié)果、治療手段、治療效果進(jìn)行分析。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 急性型

主要變現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高與腦受壓的局限性體征，多為血性腦脊液，稍久則轉(zhuǎn)為黃色清亮液體，蛋白含量稍高于正常。

1.2.2 慢性型

起病隱襲，輕型閉合性頭傷，伴有頭痛、嘔吐和視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

1.3 CT表現(xiàn)

患者的CT值大概在7Hu 左右，比較接近腦脊液的密度，CT掃描結(jié)果為低密度影，形狀為新月形，占位表現(xiàn)相對(duì)而言比較輕。積液經(jīng)發(fā)展可以演變?yōu)檠[，CT值也有可能較以前升高。

1.4 療效判定/觀察指標(biāo)

①消退型：患者的臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，CT動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果顯示，積液含量逐漸減少。②穩(wěn)定型：患者的臨床癥狀無(wú)明顯變化，CT動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果顯示，1個(gè)月內(nèi)積液含量沒有明顯的增多或減少。③加重型：患者的顱內(nèi)壓增高或其他的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)加重趨勢(shì)，CT動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果顯示，積液含量逐漸增多。④演變型：患者出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高的一系列臨床表現(xiàn)，CT動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果顯示，積液演變?yōu)槁杂材は卵[[2]。

1.5 治療方法

1.5.1 非手術(shù)治療

50例消退型和穩(wěn)定型患者采用保守治療，原則包括：①慎用或不用脫水劑，以防顱內(nèi)壓過低導(dǎo)致積液增多；②應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑和高壓氧治療等，改善腦部代謝和微循環(huán)[3]。該方案具體包括讓患者適時(shí)休息，適當(dāng)增加患者的液體劑量，不再使用脫水劑，及時(shí)補(bǔ)充患者的血漿含量，使用高壓氧進(jìn)行治療。

1.5.2 鉆孔引流術(shù)治療

50例加重型和演變型患者采用鉆孔引流術(shù)治療，原則包括：①消除積液的腦受壓；②消除積液產(chǎn)生的原因；③消除積液囊腔。[4]該方案具體包括：在硬膜下積液腔位置相對(duì)較低的地方，放上手術(shù)用的引流管，外面接上封閉的引流袋或引流瓶。鉆孔引流術(shù)后2～3d，在患者的腦水腫還沒有完全的消退之前，拔掉手術(shù)用的引流管，從而避免復(fù)發(fā)。對(duì)慢性型患者，引流術(shù)后盡量不再使用強(qiáng)力的脫水藥，以便更好的使其積液腔閉合。患者的體位通常采用平臥位，在必要的時(shí)候，可以給患者緩慢的注入少量的生理鹽水，促進(jìn)積液腔的閉合，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT掃描觀察。手術(shù)過程中要注意預(yù)防氣顱的發(fā)生。

2 結(jié) 果

經(jīng)保守治療或手術(shù)治療后，100例外傷性硬膜下積液患者中好轉(zhuǎn)型31例，穩(wěn)定型33例，加重型26例，演變型10例。其中非手術(shù)治療的50例患者中，43例治愈；鉆孔引流術(shù)治療的50例患者中，22例治愈，總有效率為65%。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

①活瓣學(xué)說：TSH是因患者受到顱腦外傷以后，其腦組織發(fā)生移動(dòng)，且較為強(qiáng)烈，迅速導(dǎo)致顱內(nèi)分壓失去平衡，繼而腦表面的蛛網(wǎng)膜就被大量撕破，這樣腦脊液就隨著患者的用力性動(dòng)作流到硬腦膜下腔間隙發(fā)生積聚，從而導(dǎo)致硬膜下產(chǎn)生積液。②滲透學(xué)說：TSH 是在機(jī)械力的作用下，導(dǎo)致硬膜內(nèi)出現(xiàn)剝離，繼而形成裂隙，產(chǎn)生的新膜通透性痹原來增加，血漿滲出流到裂隙中，形成大量的積液，而且積液的滲透壓較高，周圍的水分不斷滲入，逐漸增多后產(chǎn)生硬膜下積液。③壓力學(xué)說：顱腦外傷后，可以出現(xiàn)休克，與此同時(shí)，顱內(nèi)壓降低、血漿膠體滲透壓也降低，加上治療護(hù)理方法不當(dāng)，從而導(dǎo)致硬膜下積液的產(chǎn)生。

3.2 臨床分型

①消退型：一般不會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心等顱內(nèi)壓增高的不良反應(yīng)，或者這種不良反應(yīng)只出現(xiàn)在疾病的早期，之后會(huì)漸漸的有所減輕。一般以青壯年最為多見。②穩(wěn)定型：主要臨床癥狀為惡心、頭痛、淡漠、記憶力有所減退等，一般不會(huì)出現(xiàn)與神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性有關(guān)的癥狀或體征。該型的發(fā)病人群以老年人為多。③進(jìn)展型：進(jìn)行性的顱內(nèi)壓增高是該型的主要臨床癥狀，患者可伴隨有輕微的精神異常表現(xiàn)，嚴(yán)重的情況下，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。這種類型的患者在臨床上以小兒多見。④演變型：a.伴隨有慢性顱內(nèi)壓增高的相關(guān)體征，如頭痛、嘔吐等。b.常常出現(xiàn)在硬膜下積液后0.5～3個(gè)月內(nèi)，而且是非手術(shù)治療的病例中，由于在治療這種病例時(shí)，積液常常會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，變?yōu)榘せ蛘咚?，而在包膜形成后短時(shí)間內(nèi)，又可能會(huì)出現(xiàn)輕度的血腫，早期引流術(shù)的治療能夠防止積液發(fā)生轉(zhuǎn)化，故而手術(shù)治療的患者中，很少會(huì)出現(xiàn)硬膜下積液演變?yōu)橛材は滤[的情況。c.顱腦出現(xiàn)損傷的癥狀往往不嚴(yán)重，所以多數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)記憶力減退等意識(shí)障礙。d.發(fā)病年齡呈現(xiàn)出顯著的兩極化趨勢(shì)，不到10歲的兒童與年過花甲的老人常常是多發(fā)群體[5]。

3.3 預(yù)后

患者的預(yù)后主要與分型有關(guān)。一般來說，消退型和穩(wěn)定型患者的預(yù)后很好，不會(huì)再出現(xiàn)與神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常有關(guān)的癥狀；加重型和演變型患者中的一部分會(huì)伴隨長(zhǎng)期的引流術(shù)后并發(fā)癥，從而病死率比一般的患者要高。

總之，對(duì)于外傷性硬膜下積液的患者，積液量較少時(shí)可采用保守治療，且常常能取得不錯(cuò)的療效，積液量較多、CT值顯示明顯的腦受壓并伴隨顱內(nèi)壓增高等一系列癥狀的重型患者可采用鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，也往往可以收到較好的療效。

[1] 劉玉光,賈濤,劉猛,等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點(diǎn)[J].中華外科雜志,2003,41(10):763-765.

[2] 林俊明,王文浩,郁毅剛,等.外傷性硬膜下積液258例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(5):293-294.

[3] 陳風(fēng)華,方加勝,姜維喜,等.外傷性硬膜下積液的治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(8):1260-1261.

[4] 周繼亞,馬班友,何桂芝.外傷性硬膜下積液的治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(11):1285-1286.

[5] 綦斌,王建光,羅毅男,等.外傷性硬膜下積液的分型和臨床分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(8):1477-1479.

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1671-8194（2013）33-0089-02