急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術(shù)治療的臨床價值分析

羅堅雄

（廣東省樂昌市廊田鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，廣東 樂昌 512200）

急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術(shù)治療的臨床價值分析

羅堅雄

（廣東省樂昌市廊田鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，廣東 樂昌 512200）

目的 分析并探討急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術(shù)治療的臨床價值。方法 選取2003年6月至2013年6月入院診治的100例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者的臨床資料作回顧性分析。100例患者全部行手術(shù)治療。觀察手術(shù)療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后100例患者全部病愈出院，均無報道發(fā)生盆腔膿腫、腹腔殘余膿腫、腸粘連腸梗阻、切口感染、腹腔積液、糞瘺等并發(fā)癥。結(jié)論 外科手術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎療效確切，治愈率高，并發(fā)癥容易控制，值得臨床推廣。

急性闌尾炎；壞疽；闌尾炎穿孔；手術(shù)治療

急性壞疽穿孔性闌尾炎是普外科臨床常見的急腹癥之一，該病多因為闌尾發(fā)生梗阻、黏膜損傷致使細菌侵入、闌尾壁內(nèi)肌肉發(fā)生痙攣影響闌尾壁的血循環(huán)造成闌尾發(fā)炎。其主要臨床表現(xiàn)為右下腹闌尾點局限性的不同程度的壓痛、反跳痛，可伴惡心、嘔吐、食欲不振等急性發(fā)作癥狀[1]。據(jù)報道，急性闌尾炎的住院患者約占同期腹部外科住院患者總數(shù)的10%～15%，處于外科急腹癥的首位[2]。急性壞疽穿孔性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從新生兒到八九十歲高齡均可發(fā)病，但主要以青少年為多見，尤其以20～30歲年齡段為高峰，約占總?cè)藬?shù)的30%～40%。近年來，隨著人們社會生活節(jié)奏的加快和工作生活方式的改變，急性壞疽穿孔性闌尾炎的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，已成為影響人們健康的常見病。臨床上對急性壞疽穿孔性闌尾炎已廣泛采用闌尾切除術(shù)[3]。本文旨在對2003年6月至2013年6月入院診治的100例發(fā)生壞疽穿孔的急性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析，并對手術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎的臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床資料回顧性分析的方法，將于2003年6月至2013年6月入院診治的100例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者的臨床資料作回顧性分析。100例患者中男性患者為54例，女性患者為46例；年齡為8～72歲，平均年齡為（45.9±6.7）歲；平均就診時間為42h，病程24h以內(nèi)者10例，24～48h者30例，48～72h者60例。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛類型：存在腹痛者100例，其中右下腹痛21例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛65例，臍周痛11例，位置不固定者3例。持續(xù)性腹痛患者有85例，持續(xù)性腹痛伴偶有陣發(fā)性加劇者15例。體溫：發(fā)熱76例，其中37.4～38.0℃者22例，38.1～39.0℃者36例，39.1～41.0℃者18例。消化道癥狀：存在惡心嘔吐者66例，伴腹瀉者30例，其他4例。腹部體征：腹部壓痛93例，其中反跳痛79例，全腹壓痛33例，存在肌緊張者67例。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)在10.0×109/L以上者73例，其中20.0×109/L以上者11例，中性粒細胞比例在0.8以上者75例。腹部B超：78例術(shù)前行腹部B超，右下腹腔炎性病變并且其內(nèi)不含液性成分者21例，右下盆腔炎性病變并且其內(nèi)含液性成分者23例，盆腔積液65例，腸梗阻者7例，右下腹腔未見明顯炎性病變者6例。

1.3 手術(shù)方法

①術(shù)前均靜脈滴注適量氨芐青霉素、甲硝唑等抗生素；②術(shù)中采用硬膜外麻醉法并做好切口保護。根據(jù)患者實際情況取經(jīng)腹直肌切口或者麥氏切口，切開腹壁5～8cm進入腹腔，吸除膿液，分離周圍粘連組織，切斷并分離病變闌尾；③常規(guī)切除闌尾后，用粗絲線輕柔結(jié)扎闌尾根部。對于壞疽不嚴重、盲腸水腫較輕的患者，常規(guī)切除闌尾并結(jié)扎根部，行荷包包埋殘端；對于壞疽嚴重、盲腸壁炎癥明顯、水腫嚴重的患者，先切除闌尾，清除壞疽失活組織后間斷結(jié)合殘端盲腸壁，閉合闌尾殘端，并放置一小塊大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端，固定結(jié)扎，用膠管引流膿液。④用生理鹽水和甲硝唑注射液反復(fù)沖洗腹腔，縫合腹膜層后，用溫生理鹽水和甲硝唑反復(fù)清洗手術(shù)切口。留置30～40mL 0.4%替硝唑于腹腔，常規(guī)縫合手術(shù)切口。⑤術(shù)后抗厭氧菌及抗革蘭陰性桿菌藥物治療，切口每日用紅外線等理療以及用75%酒精濕敷。

2 結(jié) 果

100例急性壞疽穿孔性闌尾炎均經(jīng)臨床病理證實。留置引流管者于術(shù)后48h觀察引流管無積液流出，輔以腹部B超檢查證實盆腔無積液后拔除引流管。術(shù)后100例患者均無報道發(fā)生盆腔膿腫、腹腔殘余膿腫、腸粘連腸梗阻、切口感染、腹腔積液、糞瘺等并發(fā)癥，全部病愈出院。

3 討 論

急性壞疽穿孔性闌尾炎是闌尾梗阻發(fā)炎后經(jīng)常引發(fā)的一種急腹癥。闌尾是盲腸內(nèi)側(cè)一個的細長盲管，位于右下腹髂窩內(nèi)。闌尾末端為盲端，近端與盲腸相通。闌尾黏膜下層的淋巴組織極為豐富，并經(jīng)常增生，導(dǎo)致闌尾腔狹窄甚至梗阻，另外闌尾腔內(nèi)常有寄生蟲、結(jié)石、糞便等殘留，這些因素都可能致使闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，尤其是因為闌尾動脈是終末動脈，血液循環(huán)較差，一旦因某種原因?qū)е鹿┭系K，就容易造成闌尾缺血壞死而最終發(fā)炎[4]。闌尾炎分為急性和慢性兩種。急性闌尾炎的典型臨床癥狀是上腹部以及肚臍周圍逐漸發(fā)生隱痛，數(shù)小時后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。常伴有惡心、嘔吐及食欲不振，發(fā)病初期除乏力、低熱外，多無明顯的全身癥狀[5]。但若不及早治療會發(fā)展為壞疽以及闌尾穿孔，并伴發(fā)彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎的病死率低于1%，但發(fā)生彌漫性腹膜炎后病死率高達5%～10%[6]。

急性闌尾炎的非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎以及急性闌尾炎的早期階段、患者不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許、或伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病以及有手術(shù)禁忌證者。其主要措施包括抗生素治療和補液治療。而急性闌尾炎穿孔并發(fā)性彌溫性腹膜炎、壞疽性、急性化膿性闌尾炎者采用手術(shù)療法可有效控制病情，轉(zhuǎn)危為安。而如不及時處理，可引起嚴重并發(fā)癥，甚至造成患者死亡[7]。因此，一經(jīng)確診，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。手術(shù)切除及采取相應(yīng)措施可及時治愈急性壞疽穿孔性闌尾炎，減少闌尾炎切口感染、糞瘺及腹腔膿腫等并發(fā)癥。

急性壞疽穿孔性闌尾炎手術(shù)中涉及的腹腔沖洗及引流事實上在醫(yī)學(xué)界仍存在爭議。臨床上部分學(xué)者主張不對腹腔進行沖洗以防止細菌的擴散和蔓延。如劉琪等[8]曾報道急性闌尾炎手術(shù)中只要擦洗干凈腹腔膿液、處理好闌尾殘端并選用有效抗生素，則無需放置引流管引流。但事實上急性壞疽穿孔性闌尾炎，具有膿液多、病變范圍廣等特點，若術(shù)后不引流積液，滯留的膿液很容易造成腹腔膿腫及切口感染等并發(fā)癥。因此我們認識到腹腔沖洗及引流是很有必要的。尤其對于局部組織高度充血水腫、腹腔膿腫、局部嚴重污染、感染性包裹積液以及伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎患者，應(yīng)考慮徹底灌洗腹腔。沖洗腹腔能夠稀釋膿液，有效緩解毒素吸收，最終減輕患者中毒癥狀，提高治愈率。但需要注意的是沖洗腹腔應(yīng)使用生理鹽水加替硝唑?qū)⒛撘撼浞窒♂?，并在術(shù)后右髂窩放置引流管引流積液，有效減少中毒感染的再次發(fā)生。

急性壞疽穿孔性闌尾炎的切口感染率為8%左右。切口感染也是一般闌尾炎術(shù)后早期最為常見的并發(fā)癥，在急性壞疽穿孔性闌尾炎的手術(shù)中腹腔內(nèi)的感染性積液不可避免地會對手術(shù)切口造成程度不同的污染，積液引流不當也會導(dǎo)致切口的污染。為預(yù)防切口感染，臨床上對闌尾切除術(shù)的具體手術(shù)操作及技巧做了大量的規(guī)范及改進，例如要求操作時盡量不要接觸闌尾、應(yīng)用抗生素、皮膚巾固定及腹膜外翻保護切口、用可吸收縫線縫合腹壁各層等[9]。急性壞疽穿孔性闌尾炎切口感染常為厭氧菌感染及混合感染，其病源菌主要來自克雷白桿菌、大腸桿菌及脆弱類桿菌，因此一般認為，預(yù)防性應(yīng)用抗生素能夠顯著減少急性壞疽穿孔性闌尾炎的術(shù)后感染。從本文的實踐中我們體會到為預(yù)防切口感染，對于急性壞疽穿孔性闌尾炎，在切除闌尾后除用生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔外，也應(yīng)用0.4%替硝唑液反復(fù)沖洗切口，并在術(shù)后進行抗厭氧菌和抗革蘭陰性桿菌的抗菌藥物治療，本文中所涉及到的100例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者其切口均無發(fā)生感染。將全身用藥與局部治療相結(jié)合，能夠在切口處細菌未開始繁殖擴散之前有效地控制感染。局部使用抗生素能夠充分地發(fā)揮其抑菌殺菌作用，進而有效地避免了切口感染。另外要注意術(shù)中操作應(yīng)遵循仔細保護切口、不能一味貪圖手術(shù)快、切口小而進行粗暴操作，這樣才可多方面地避免醫(yī)源性切口感染的發(fā)生。

糞瘺作為闌尾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，多發(fā)于根部穿孔、壞疽并伴盲腸壁炎癥的闌尾炎，臨床表現(xiàn)為術(shù)后切口感染頑固不愈。對于炎癥波及到盲腸的急性闌尾炎，盲腸壁水腫明顯、炎癥嚴重，極易撕裂縫合后的切口，很難做盲腸漿肌層的荷包縫合，易導(dǎo)致糞瘺的發(fā)生。本文中所涉100例患者均對外觀較正常的帶蒂大網(wǎng)膜輕柔結(jié)扎，覆蓋了炎癥明顯的盲腸區(qū)與闌尾殘端，這樣即使術(shù)后發(fā)生盲腸壁穿孔或闌尾殘端瘺，也可通過大網(wǎng)膜的填塞、覆蓋而避免發(fā)生糞瘺。岳明[10]治療急性壞疽穿孔性闌尾炎68例中用大網(wǎng)膜覆蓋病變闌尾末端，結(jié)果顯示大網(wǎng)膜的使用可以有效避免糞瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)。腹腔膿腫作為急性壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后另一個多發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～18%，多發(fā)生為盆腔膿腫。急性壞疽穿孔性闌尾炎腹膜炎病情復(fù)雜，術(shù)中腹腔污染嚴重，術(shù)中應(yīng)盡可能清除腹腔滲透積液，并用生理鹽水及0.4%替甲硝唑反復(fù)清洗。對于殘端處理滿意、盲腸壁水腫較輕、壞疽穿孔距盲腸壁5mm以上的患者可不使用引流管引流膿液，對于盲腸壁發(fā)生嚴重水腫、炎癥明顯的急性壞疽穿孔性闌尾炎患者臨床上推薦放置引流管引流膿液，并在術(shù)后做好抗菌護理，這樣可有效預(yù)防腹腔膿腫的形成[11]。本文所涉及的100例患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔膿腫。

急性壞疽穿孔性闌尾炎作為普外科的常見病，因其病變闌尾末端分離困難、盲腸壁水腫明顯、荷包處理難以進行以及術(shù)后容易引發(fā)切口感染等問題常令臨床醫(yī)務(wù)工作者十分棘手。治療急性壞疽穿孔性闌尾炎，在術(shù)中應(yīng)嚴格進行無菌操作，盡可能避免術(shù)中引入醫(yī)源污染，正確合理地放置引流管引流膿液，術(shù)前術(shù)后均適量應(yīng)用抗生素做好抗菌護理，盡可能預(yù)防發(fā)生糞瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥。靈活應(yīng)用各種操作，將整體調(diào)節(jié)與局部治療相結(jié)合，可多方面地減少手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)防切口感染、提高治愈率。

[1] 錢云龍,吳迅,黃永平,等.老年人急性壞疽穿孔性闌尾炎22例手術(shù)治療體會[J].安徽醫(yī)藥,2005,9(10):779.

[2] 畢冬松,張蕾,高海東,等.沖洗在急性壞疽、穿孔性闌尾炎治療中的作用[J].山東醫(yī)藥,2011,51(10):51.

[3] 徐松俊.急性壞疽穿孔性闌尾炎42例的手術(shù)治療體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(15): 90.

[4] 劉琪.152例急性壞疽穿孔性闌尾炎臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué), 2007,7(7):1158,1168.

[5] 岳明.68例急性壞疽穿孔性闌尾炎臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24 (7):4703-4704.

[6] 寧長青.43例小兒急性闌尾炎臨床診治分析[J].安徽醫(yī)藥,2010,14 (8):933-935.

[7] 姜昌權(quán).急性壞疽穿孔性闌尾炎42例的手術(shù)治療體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(2):301.

[8] 劉琪,賈樹旺.急性壞疽性闌尾炎穿孔56例診治體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(30):68-68.

[9] 張凌云.20例急性壞疽性闌尾炎的治療體會[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(9):253-254.

[10] 岳明.急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術(shù)治療的臨床價值[J].中國醫(yī)藥指南,2013,(8):110-111.

[11] 歐雄澤,周建軍,麥家松,等.急性壞疽穿孔性闌尾炎82例的手術(shù)治療體會[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2013,23(4):1717.

Clinical Value of Surgical Treatment on Acute Gangrenous Perforated Appendicitis

LUO Jian-xiong
（Department of General Surgery, Lechang Langtian Health Hospital, Lechang 512200, China）

Objective To investigate and analyze the clinical value of surgical treatment on acute gangrenous perforated appendicitis. Methods The clinical data of 100 cases of patients with acute gangrenous perforated appendicitis who were treated in our hospital from June 2003 to June 2013 were retrospectively analyzed. The surgery, complications and recurrence were under investigated. Results All of the 100 patients recovered and discharged, and there were no reported occurrence of pelvic abscess, abdominal abscess, intestinal adhesion intestinal obstruction, wound infection, abdominal effusion, fecal fistula and other complications. Conclusions For patients with acute gangrenous perforated appendicitis, the surgical treatment could act as an effective treatment method due to its high cure rate, and was worthy of promotion.

Acute appendicitis; Gangrene; Perforated appendicitis; Surgical treatment

R574.61

B

1671-8194（2013）33-0013-02