微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血96例臨床分析

楊新春 田玉梅

河南新蔡縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新蔡 463500

高血壓腦出血占急性腦血管病的20%～30%，病死、致殘率高，腦出血80%位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近，其次是各腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)，其余見于腦干及小腦［1］。高血壓腦出血有內(nèi)科保守治療及外科開顱手術(shù)治療，外科常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，病死率與內(nèi)科保守治療區(qū)別不大，生存者后遺癥重。我科2006－08—2011－08應(yīng)用CT定位微創(chuàng)穿刺液化抽吸術(shù)治療96例高血壓腦出血患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組96例，男58例，女38例；年齡44～71歲，平均58.5歲；60歲以上43例，占45%；有高血壓史89例，病史2～30a，平均16a。

1.2臨床癥狀頭痛、嘔吐78例，偏癱70例，癲發(fā)作7例，嗜睡20例，淺昏迷35例，腦疝15例，單側(cè)腦疝10例，雙側(cè)腦疝5例，GCS評分5分15例，6～9分10例，10～12分25例，13分46例。

1.3 CT表現(xiàn)全部患者術(shù)前均經(jīng)CT確診，外囊出血38例，內(nèi)囊出血42例，腦葉出血16例；用多田公式計(jì)算血腫面積30～80mL 81例，＞80mL 15例。

1.4手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)病至穿刺6h以內(nèi)20例，8～24h60例，＞24h16例。

1.5方法依據(jù)頭顱CT攝片（基線、層距）結(jié)合頭皮金屬標(biāo)志物，CT引導(dǎo)定位，確定血腫體表投影穿刺點(diǎn)，避開顱內(nèi)大血管及靜脈竇，選擇合適長度的YL－1型一次性穿刺針，鋪洞巾，用2%利多卡因5mL，局麻至骨膜，安裝及調(diào)試穿刺針，啟動(dòng)電鉆，穿過顱骨及硬腦膜后，取出穿刺針針芯，用頓頭針芯把穿刺針?biāo)椭令A(yù)定深度，一般可見陳舊性血液溢出，緩慢從側(cè)管抽吸，抽吸負(fù)壓為5mL，抽吸量為血腫計(jì)算總量的60%～70%，有新鮮出血或腦組織停止抽吸，用含有25 U／mL肝素鈉的生理鹽水用激光針反復(fù)沖洗至清亮，然后在血腫腔內(nèi)注入含有尿激酶3萬～5萬U的生理鹽水3mL，觀察4h后，開放引流管，術(shù)后第1、3、5天復(fù)查頭顱CT，了解殘余血腫量及針位，待血腫基本清除即拔出引流管，壓迫穿刺點(diǎn)5min。

1.6術(shù)后并發(fā)癥繼發(fā)性出血15例，肺部感染30例，消化道出血20例，急性腎衰竭10例。

1.7結(jié)果及轉(zhuǎn)歸51例患者CT追蹤血腫基本清除時(shí)間3～10d，術(shù)后血腫明顯減少患者家屬放棄繼續(xù)治療20例，死亡15例，其中死于再出血5例，放棄治療10例。

2 討論

腦出血的微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)是立體定向與顱內(nèi)血腫清除術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，它吸取了兩者的優(yōu)點(diǎn)，減輕了開顱血腫清除術(shù)引起的組織損傷和功能障礙，與立體手術(shù)相比，不需要過于精確定位，減少手術(shù)盲區(qū)，設(shè)備簡單，起效快，患者家屬容易接受，適應(yīng)證廣泛，適用于各種年齡及出血量的患者，特別適用于高?；颊摺Ｍ饪崎_顱手術(shù)病死率高，手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，其次高血壓腦出血多合并心、肺、腎疾病，被列為相對或絕對禁忌證，只有內(nèi)科治療穩(wěn)定后的病人，再行手術(shù)治療，多已經(jīng)失去治療時(shí)機(jī)。高血壓腦出血的手術(shù)治療指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多以出血量來選擇，殼核出血＞30mL，丘腦出血＞15mL，小腦半球＞10mL［2］。高血壓腦出血的血腫占位效應(yīng)，是導(dǎo)致高顱壓和繼發(fā)性腦干損傷及腦疝形成的直接原因，近年來研究表明高血壓腦出血后的血腫周圍存在腦組織損傷和水腫形成進(jìn)行性加重的區(qū)域（半暗帶），這一區(qū)域血流量明顯下降，該區(qū)域內(nèi)腦組織的病理改變在一定時(shí)間內(nèi)可以逆轉(zhuǎn)，在此時(shí)間窗內(nèi)給予適當(dāng)治療，可使受損的組織功能恢復(fù)，故盡快清除血腫，消除占位效應(yīng)是搶救成功的關(guān)鍵［3］。內(nèi)科保守治療對臨床Ⅰ、Ⅱ級腦出血有效，對Ⅲ級以上腦出血效果極差，高血壓腦出血病人6h以內(nèi)38%的患者血腫體積會(huì)增加33%以上，腦出血水腫期6～12h開始，24～48h達(dá)到高峰期，持續(xù)4～5d開始消退，所以我們多選擇在出血后8～12h后，此時(shí)血腫基本穩(wěn)定，水腫高峰期之前再行血腫穿刺抽吸。患者腦出血量在30～60mL手術(shù)效果最好，當(dāng)血腫量＞80mL，腦組織受壓嚴(yán)重，有腦疝形成的手術(shù)效果極差［4］。腦葉及外囊出血療效明顯優(yōu)于內(nèi)囊型出血。預(yù)后的關(guān)鍵是術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理，肺部感染、泌尿系感染最為常見，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，抗生素及保護(hù)胃黏膜藥物運(yùn)用尤為重要，其次是維持電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持。本方法簡單安全，損傷小，費(fèi)用低，適應(yīng)證廣，內(nèi)科醫(yī)生容易掌握，值得推廣。

［1］賈建平 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：187－190.

［2］賴智勇，李光勤，付敏，等 .微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（9）：996－998.

［3］王亮，陳志強(qiáng) .超早期微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1 138－1 139.

［4］杜炳杰，張科社 .錐顱碎吸引流治療腦出血56例臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11（7）：18－19.