高度近視的檢查進(jìn)展

陳莉蘋 莫 亞 黃秀蓉

高度近視是指屈光度在-6.00 D以上或眼軸大于26mm者且伴有眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜不同程度退行性病變的屈光不正,又叫病理性近視(pathologic myopia,PM)[1]。經(jīng)研究顯示,高度近視患者中40.6%可出現(xiàn)近視性黃斑病變等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。在亞洲人群中,近視性黃斑病變的發(fā)病率為1.7%[3],在我國(guó)則上升為3.1%[4],由此導(dǎo)致的視力喪失在我國(guó)已占不可逆視力喪失眼病的第二位[5],成為青年患者致盲的首要眼病[6]。

1 OCT檢查與高度近視

光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)能清楚明確顯示鞏膜、脈絡(luò)膜層及視網(wǎng)膜各層的厚度及病理學(xué)改變,具有分辨率高、靈敏度高、客觀定量、非接觸、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。比組織病理學(xué)檢查能更好地進(jìn)行視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的觀察[7]。

1.1 觀察鞏膜及脈絡(luò)膜

應(yīng)用深度增強(qiáng)掃描模式可直接觀察到病理性近視眼鞏膜和脈絡(luò)膜的全層厚度[8],甚至其內(nèi)外的血管[9]。鞏膜的萎縮或拉伸可能會(huì)影響檢查,使用OCT可以看到視乳頭周圍更深的結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)視盤旁的萎脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)為高度近視的常見(jiàn)并發(fā)癥,其OCT圖像特征表現(xiàn)為色素上皮層/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層下局限性增強(qiáng)隆起高反射團(tuán)[11]?？s區(qū)域明顯大于視野缺損[10]。脈絡(luò)膜的厚度是色素上皮層的外界到鞏膜的內(nèi)界,通過(guò)深度增強(qiáng)掃描可檢測(cè)到。隨著度數(shù)及年齡的增長(zhǎng)脈絡(luò)膜越變?cè)奖12]。Usui S等[13]用高分辨率的OCT通過(guò)長(zhǎng)波觀察發(fā)現(xiàn)正常眼壓性青光眼高度近視眼的脈絡(luò)膜厚度變化,估計(jì)薄脈絡(luò)膜在一定程度上與高度近視正常眼壓性青光眼有關(guān)。

1.2 觀察視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜色素上皮層的外界至視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離,即視網(wǎng)膜的厚度。高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜整體厚度是變薄的,旁中心凹區(qū)變薄尤其明顯[14]。視網(wǎng)膜受到后部的牽拉力時(shí)就可形成劈裂,甚至裂孔,在OCT上表現(xiàn)為囊狀高起[15],視網(wǎng)膜脫離,在OCT上表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層和色素上皮層間出現(xiàn)低反射的空間[16],統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)引起視網(wǎng)膜脫離的病理很多,首先是玻璃體后脫離,其次是視網(wǎng)膜板層裂孔及劈裂,隨后是玻璃體牽拉[17]。

OCT檢查發(fā)現(xiàn)93%的高度近視眼出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔膨脹,膨脹區(qū)域和腦脊液的壓力一起導(dǎo)致葡萄腫的形成18]。后鞏膜葡萄腫(Posterior Staphyloma,PS)眼的視網(wǎng)膜劈裂OCT圖像特征主要為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間廣泛的低反射空間,中等度柱狀反射橋相連,色素上皮層前不規(guī)則細(xì)的中等度反射附著[19]。

OCT測(cè)量發(fā)現(xiàn)高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度明顯低于正常眼[20],黃斑中心凹鼻側(cè)和下方區(qū)域非常顯著[21]。Szumiński M等[22]對(duì)高度近視開(kāi)角型青光眼患者進(jìn)行OCT檢查,發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視盤區(qū)神經(jīng)纖維變薄。估計(jì)高度近視、視神經(jīng)纖維層變薄及視乳頭斑點(diǎn)是青光眼的早期損害[23]。

2 視覺(jué)電生理檢查與高度近視

高度近視眼mfERG(Multifoealel eetroretinogram)各環(huán)振幅密度下降,尤其黃斑中心凹P波振幅密度下降,潛伏期延遲[24]。有研究[25]顯示高度近視眼mfERG各波振幅與峰時(shí)延遲主要是視網(wǎng)膜功能喪失導(dǎo)致。Ho WC等[26]通過(guò)mfERG檢查發(fā)現(xiàn)高度近視兒童黃斑中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜外核層的功能降低,而高度近視成人則發(fā)生在黃斑中心凹旁視網(wǎng)膜內(nèi)核層。在高度近視未發(fā)生網(wǎng)脫時(shí),mfERG各環(huán)潛伏期延長(zhǎng),周邊視網(wǎng)膜更明顯,該指標(biāo)有利于視功能損害的亞臨床診斷和預(yù)防性治療[27]。

3 視野檢查與高度近視

Ohno-Matsui K等[28]研究認(rèn)為高度近視眼與視野的缺損是相關(guān)的。高度近視眼的視野損害表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大,旁中心暗點(diǎn),黃斑中心相對(duì)暗點(diǎn),扇形或弓形暗點(diǎn),環(huán)形暗點(diǎn)等[29]。Lleó-Pérez A等[30]發(fā)現(xiàn)患者LASEK術(shù)后0°～15°中心視野缺損,術(shù)后6月雖有回升趨勢(shì),但仍低于術(shù)前水平。從中醫(yī)角度研究發(fā)現(xiàn)高度近視者中醫(yī)證侯的輕重程度與視野MS(平均敏感度)值存在線性依存關(guān)系[31]。

4 血管造影檢查與高度近視

熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiogra-phy,FFA)和吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影((indocyanine green ngiography,ICGA)技術(shù)對(duì)高度近視患者眼底病變進(jìn)行分類有助于明確病變部位、性質(zhì)及判斷預(yù)后。

Chen H等[32]應(yīng)用FFA和ICGA技術(shù)觀察到高度近視患者視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的多形態(tài)損害特點(diǎn),多表現(xiàn)為漆紋樣裂紋、后葡萄腫,度數(shù)更高者主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜彌漫性萎縮及CNV。Kim YM等[33]通過(guò)FFA檢查發(fā)現(xiàn)在CNV周圍有小片狀的漆紋樣裂紋改變。也有研究[34]通過(guò)ICGA發(fā)現(xiàn)在伴CNV的高度近視眼脈絡(luò)膜的灌注延遲,誘發(fā)缺血誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子的表達(dá),從而導(dǎo)致CNV的形成。FFA檢查CNV表現(xiàn)為熒光素鈉滲出[35]。CNV可造成黃斑反復(fù)出血嚴(yán)重?fù)p害中心視力而預(yù)后較差[36]。沒(méi)有CNV的黃斑出血主要是脈絡(luò)膜毛細(xì)血管與 Bruch 膜組成的復(fù)合體破裂引起,出血吸收快,絕大部分患眼視力預(yù)后良好[37]。

5 MRI檢查與高度近視

核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)檢查能掃描到整個(gè)鞏膜層,鞏膜的厚度、鞏膜的輪廓,鞏膜層中明確的病變[38]。測(cè)量高度近視眼和正視眼得出高度近視眼球徑線較正視眼均增大,眼球總?cè)莘e增加[39],表現(xiàn)為水平位或矢狀位不對(duì)稱擴(kuò)張、后極部呈扇形等畸形[40]。Krzizok T[41]用 MRI 可清楚觀察到高度近視眼 4 條直肌已移位,有研究[42]得出同樣的結(jié)果,外直肌pulley的功能位置、止端向顳下移位均可能引眼球運(yùn)動(dòng)障礙,而形成斜視。

6 CT檢查與高度近視

通過(guò)16層螺旋CT檢查可看出外直肌的延長(zhǎng)、張力降低,發(fā)生下移,導(dǎo)致高度近視患者斜視[43],可縮短外直肌和上直肌術(shù)以治療[44]。通過(guò)CT灌注成像技術(shù)掃描,獲取眼球赤道后眼環(huán)血容量值(BV),可觀察到高度近視眼眼環(huán)組織微循環(huán)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化[45]。通過(guò)制作血流動(dòng)力學(xué)曲線反映眼環(huán)組織的血流情況,聯(lián)合眼動(dòng)脈和眼靜脈增強(qiáng)CT值同樣可觀察到眼環(huán)組織微循環(huán)障礙[46,47]。

7 小結(jié)

近年來(lái)CT及MRI檢查也開(kāi)始用于對(duì)高度近視眼外肌及眼后部的檢查。目前臨床上OCT檢查多用于不易被察覺(jué)的病變及明確病變部位,熒光造影檢查進(jìn)一步明確病變性質(zhì),視野及視覺(jué)電生理檢查可應(yīng)用于亞臨床檢查。近視已不同程度影響著人們生活、學(xué)習(xí)和工作,也越來(lái)越被人們重視,仍需綜合更多更精確的檢查來(lái)進(jìn)一步探討其病理病機(jī),以便更好地協(xié)助指導(dǎo)高度近視的治療與預(yù)防。

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