腔隙性腦梗死中醫(yī)理論及其野芭蕉治療研究進展1）

韋彤雁，李近都

腔隙性腦梗死（lacunar Infarction，LI）系大腦動脈的深支閉塞所致的腦干和大腦深層非皮層部位的小梗死灶。主要分布于殼核、尾狀核、橋腦、內(nèi)囊和腦回的白質(zhì)。腔隙病灶上界為20 mm更能反映腔隙的實際大小情況，認(rèn)為超過此限者為巨大腔隙，臨床少見。高血壓是本病的直接原因，據(jù)統(tǒng)計合并高血壓者達90%[1]。LI是腦梗死一種較常見的類型，約占腦梗死的20%左右。與動脈粥樣硬化性腦血栓形成完全不同，LI主要發(fā)生在大腦前、中、后動脈和椎－基底動脈的深穿支動脈及其分支，主要是由高血壓及其伴發(fā)的小動脈透明變性或動脈源性栓塞引起，癥狀表現(xiàn)較單一。多發(fā)生于40歲～60歲及以上中老年人，男性多于女性，高血壓患者LI的危險性增加8倍，吸煙者增加5.6倍。糖尿病患者增加1.3倍，而經(jīng)常適度鍛煉者危險性可減少60%～70%[2]。

1 發(fā)病率和病變機制

LI是由許多病因引起的處于不斷進展?fàn)顟B(tài)的血管綜合征，在LI慢性病變的發(fā)生與發(fā)展過程中，患者機體的血液和血管功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生著漸進性的病理性變化，出現(xiàn)血管重構(gòu)，動脈粥樣硬化、內(nèi)皮細胞功能紊亂、血小板活化、止血和凝血功能失調(diào)等，導(dǎo)致患者血管梗死或出血性疾病的發(fā)生，影響患者的正常生理活動，甚至威脅患者的生命健康[3]。壯族成年人群LI患者占13.5%，年齡在50歲以上者高達32.6%，成為居民的公共健康問題[4]。胰島素抵抗、內(nèi)皮細胞功能損傷等與本病發(fā)生血管梗死或出血疾病的發(fā)生密切相關(guān)[5]。正常血管內(nèi)皮細胞主要功能是參與調(diào)節(jié)血流、抑制血小板聚集和血栓形成等，在各種原因如胰島素抵抗、血脂紊亂、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等的刺激下，內(nèi)皮細胞激活，血管通透性增加，血管內(nèi)物質(zhì)滲出對周圍組織產(chǎn)生毒性作用[3]。血管源性舒張因子通路的活性減弱、縮血管物質(zhì)釋放量增多引起血管舒縮異常，此外血小板聚集、組織因子的表達增加、纖溶酶原激活物抑制因子－1減少等導(dǎo)致血管梗死的發(fā)生和發(fā)展，產(chǎn)生一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[4]。

2 中醫(yī)對LI的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為LI病因以內(nèi)因引發(fā)者居多，如情志郁怒：五志過極，心火暴甚，可引動內(nèi)風(fēng)而發(fā)卒中[6]。臨床以暴怒傷肝為多，因暴怒則頃刻之間肝陽暴亢，氣火俱浮，迫血上涌則其候必發(fā)。至于憂思悲恐，情緒緊張均為本病的誘因[7]。飲食不節(jié)：過食肥甘醇酒，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風(fēng)，夾痰上擾，可致病發(fā)，尤以酗酒誘發(fā)最烈。勞累過度：《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，煩勞則張”，即指人身陽氣，若擾動太過，則亢奮不斂[8]。本病也可因操持過度，形神失養(yǎng)，以致陰血暗耗，虛陽化風(fēng)擾動為患。再則縱欲傷精，也是水虧于下，火旺于上，發(fā)病之因。氣候變化：入冬驟然變冷，寒邪入侵，可影響血脈循行。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》說“寒獨留，則血凝位，凝則脈不通……”。其次早春驟然轉(zhuǎn)暖之時，正值厥陰風(fēng)木主令，內(nèi)應(yīng)于肝，風(fēng)陽暗動，也可導(dǎo)致本病發(fā)生[7]。

2.1 病機分析 中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)風(fēng)動越、五志化火、痰阻脈絡(luò)、氣機失調(diào)和血液瘀滯等是LI的主要減速機[9]。內(nèi)風(fēng)動越：年老體衰，肝腎陰虛，肝陽偏亢；或思慮煩勞過度，氣血虧損，真氣耗散復(fù)因?qū)⑾⑹б耍率龟幪澯谙?，肝陽鴟張，陽化風(fēng)動，風(fēng)陽煎的津液為痰，風(fēng)痰阻于經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)本病。正如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》所曰：“營液內(nèi)耗，肝陽內(nèi)風(fēng)震動”，“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風(fēng)旋乘竅”。五志化火：長期精神緊張，腦力勞動過度，或情緒劇烈波動，或素體陰虛，水不涵木復(fù)因情志所傷，致心火暴盛，肝陽暴張，風(fēng)火相煽，火盛水衰，水衰不能制火涵木，陰虛陽亢，氣血上逆，突發(fā)本病。正如《素問·玄機原病式·火類》說：“多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也”[10]。痰阻脈絡(luò)：痰分風(fēng)痰、熱痰、濕痰。風(fēng)痰系內(nèi)風(fēng)旋動，夾痰橫竄脈絡(luò)而發(fā)病。熱痰多由濕痰內(nèi)郁而成，正如《丹溪心法·中風(fēng)》謂“由今而言，西北二方，亦有真為風(fēng)所中者，但極少爾[11]。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱熱生風(fēng)也”。濕痰則常由氣虛而生。因此，中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥時，多因氣虛濕痰阻絡(luò)而致半身不遂、言語不利。氣機失調(diào)：對中風(fēng)發(fā)病，李東垣有“正氣自虛”之說，蓋氣虛既可生痰，又可因氣虛運行無力使血行不暢；而氣郁則化火，火盛陰傷可致風(fēng)動；氣逆則影響血行，若血隨氣逆上窒清竅則使肝風(fēng)動越。所以氣虛、氣郁、氣逆與痰濁、瘀血密切相關(guān)，氣機失調(diào)是本病發(fā)生的主要病機之一[10]。血液瘀滯：血瘀的形成多因氣滯血行不暢或氣虛運血無力，或因暴怒血菀于上，或因感寒收引凝滯，或因熱的陰傷液耗血滯等，本病的病機多以暴怒血菀或氣虛血瘀最為常見[11]。

2.2 LI的辨證論治 LI屬中醫(yī)中風(fēng)的范疇，中風(fēng)根據(jù)病情輕重和病位的深淺沿用《金匱要略》的分類方法辨中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑[12]。LI發(fā)病過程中一般無神志改變，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而突然發(fā)生口眼歪斜、語言不利、半身不遂等癥，故屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)[9]。中醫(yī)辨證根據(jù)1993年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的辨證方法，分為肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證；風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證；痰熱腑實、風(fēng)痰上擾證；氣虛血瘀證；陰虛風(fēng)動證等五型。在LI急性期以前三型更為常見。在治療上，根據(jù)患者不同的病癥辨證論治。對肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證的治法為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽；對風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)的治法為祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、化痰通絡(luò)；對痰熱腑實、風(fēng)痰上擾的治法為，化痰通腑；氣虛血瘀：治法：益氣活血；對陰虛風(fēng)動的治法為滋陰熄風(fēng)[12]。

2.3 野芭蕉的研究概況 野芭蕉主要生長在澳洲、印度、緬甸和中國等亞熱帶河谷中，在中國，集中分布在云南和廣西，海南，四川和西藏等只有少量分布[13]。野芭蕉藥飲為芭蕉科植物野芭蕉成熟果子片自然晾干后粉碎制成，為廣西百色市壯族民間傳統(tǒng)的常用藥物，具有清熱解毒、收斂止瀉、活血化瘀、降脂化痰、舒筋通絡(luò)等功效，民間常用于肌膚腫痛，風(fēng)濕骨痛，急慢性腹瀉等疾病的治療[14]。我院在2006年對自治區(qū)科技廳課題《壯藥野芭蕉治療腦血管病效果觀察》的研究表明，野芭蕉藥飲對實驗性大鼠的毒理實驗無明確的毒副作用，對實驗性大鼠的血脂紊亂，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能紊亂有明顯的治療作用。為野芭蕉藥飲的進一步研究和開發(fā)奠定了良好的基礎(chǔ)[6]。

LI為多發(fā)病，常見病，防治效果欠佳，其中醫(yī)病機雖較復(fù)雜，但歸納起來不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）等。治療上采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽；祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、化痰通絡(luò)；化痰通腑；益氣活血和滋陰熄風(fēng)等為辨證原則，野芭蕉辨證論治LI前景可觀，值得探討。

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