眼科六經(jīng)辯證學(xué)習(xí)心得(二)

夏運(yùn)民

六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì):何為六經(jīng)辨證？六經(jīng)辨證即是以六經(jīng)之常去觀察分析疾病的非常變化,就是通常達(dá)變的方法。它重在提示辨證的方法,重在疾病表現(xiàn)的色,脈,癥象與病程的綜合分析。疾病是千變?nèi)f化的,六經(jīng)辨證的方法也是多元化的。

傷寒論的證明:傷寒論中的提綱證在學(xué)術(shù)界影響是很廣的。當(dāng)我們用傷寒論的條文內(nèi)容是提示辨證方法,提示如何依據(jù)患者的色,脈,癥象,結(jié)合病程綜合分析病情時,會發(fā)現(xiàn)原來的提綱證的說法有疑義。其一,提綱證是后世醫(yī)家的看法,不是仲景的原文。其二,傷寒論原文中即有與提綱證相悖的例證。以太陽病提綱證為例:“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。以之與后面的條文比較,“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,小腹當(dāng)鞕滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！笨梢?太陽病不一定都是脈浮。原文提示太陽傷寒的表證會出現(xiàn)脈浮,因浮脈主表;還會出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的癥狀。因經(jīng)脈為表,臟腑為里。隨著病情的發(fā)展,由表入里,脈即由浮變沉。再以少陰病提綱證為例:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”。與后文相較,“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰。法當(dāng)咽痛,而復(fù)吐利。”可見,少陰病的脈不一定是微細(xì)?！秱摐\注》的解釋很有意思:“心病于神則脈微,腎病于精則脈細(xì),欲寐病于陰,不得寐病于陽。今欲寐而不得寐,故曰但欲寐?！闭f明脈微細(xì)是少陰傷寒病及心腎的脈證表現(xiàn)。后文病人脈陰陽俱緊所反映的是病因?qū)俸?寒性收引緊縮,本應(yīng)無汗,而反汗出,則是陰寒于內(nèi),亡陽于外,其伴隨的咽痛,吐利,皆內(nèi)寒所致,法當(dāng)溫中散寒,絕不可用清涼。

眼科六經(jīng)法要的證明:例如:太陽目病舉要篇的第一條:“凡目暴病,白珠紅赤,大眥內(nèi)震廓血絲較粗,或從上而下者特甚,鼻鳴,或不鳴,脈浮,微惡風(fēng),或頂巔腦項(xiàng)痛,或半邊頭腫痛,太陽傷風(fēng)也,法當(dāng)溫散,宜桂枝湯。設(shè)風(fēng)輪,水輪起翳者,有兼證也,則當(dāng)隨經(jīng)兼治之。”此條是講太陽傷風(fēng)表證目病的辨證方法和辨證依據(jù)。其中暴病和脈浮是辨表證的依據(jù)。白珠紅赤而大眥內(nèi)震廓血絲較粗,是依據(jù)八廓辨證的理論來認(rèn)識太陽目病;白珠紅赤而從上而下者特甚,是依據(jù)經(jīng)筋的分布,太陽為目上綱來辨太陽目病;頂巔腦項(xiàng)痛,或半邊頭腫痛,是依據(jù)太陽經(jīng)脈循行分布情況來判斷太陽目病的。臨床上的實(shí)際情況是一個患者很難具備以上幾種特征。但是只要具備其中一種特征,就可以斷定患者為太陽目病。老師在同一條目中并列幾種,是在提示辨證方法,而不是說太陽傷風(fēng)表證目病一定就會同時有這幾種表現(xiàn)。由于眼科六經(jīng)辨證是在傷寒六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的理論。因此傷寒論中定下的辨太陽傷風(fēng)證的依據(jù),也應(yīng)該是眼科六經(jīng)辨證的依據(jù)。所以,凡目病白珠紅赤,兼發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,可辨太陽傷風(fēng)表證目病。目病患者,臟無他病,時發(fā)熱自汗出者,亦是太陽表虛證,宜用桂枝湯主治。以傷寒論與眼科六經(jīng)法要互參,可知傷寒論中的提綱證一說是不夠準(zhǔn)確的。眼科六經(jīng)法要提出的辨太陽傷風(fēng)表證的依據(jù)是對傷寒六經(jīng)辨證的發(fā)展。

再以太陽目病舉要篇第二條為例:“凡目暴病太陽,白珠血絲作淡紅色,涕清如水,淚涌如泉,畏光甚,無眵,兩眉頭痛者寒也,麻黃湯主之?！崩蠋熢诖藯l的論理釋義中說:“此節(jié)說目暴病太陽,即是說病同上節(jié)的太陽癥”?？梢哉J(rèn)為該患者具有上一節(jié)的八廓癥象,或經(jīng)筋癥象,或經(jīng)脈癥象,診斷為太陽目病。與上節(jié)目病不同之處主要有兩點(diǎn)。其一,白珠血絲作淡紅色,區(qū)別于上節(jié)的白珠紅赤,成為傷寒的重要特征。老師的解釋是:“因?yàn)楹皞?則毛竅閉塞;毛竅閉塞,則寒氣更凝滯,寒凝則皮膚腠理必緊縮;皮腠緊縮,則血脈拘束;血脈拘束,則孫絡(luò)中的血液必然減少;血少則色不濃,并且本癥是在氣分,而不是在血中,所以,白珠雖有血絲作病,而其色只呈淡紅。其二,涕清如水。內(nèi)經(jīng)說諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。因此,涕清如水是目病傷寒的另一特征。傷寒論以脈緊無汗為太陽傷寒表實(shí)證的依據(jù),此處不拘脈搏緊與不緊,都可認(rèn)準(zhǔn)是太陽傷寒表實(shí)證,亦是對傷寒六經(jīng)辨證的發(fā)展。這也說明六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)是以六經(jīng)之常來觀察疾病的各種反常變化的。此節(jié)所提示的病情,還可以六經(jīng)的本標(biāo)中氣與六經(jīng)的開闔樞結(jié)合起來分析。因太陽為開,主表,太陽的本氣又為寒,所以凡目暴病,白珠血絲作淡紅色,涕清如水,即可診斷該病屬太陽傷寒表實(shí)證。也就是說,遇到這種情況,可以不看八廓,不看經(jīng)筋,亦不看經(jīng)脈,一樣可以準(zhǔn)確下診斷。

再以太陰目病舉要篇第一條為例:“頭痛如壓,肉輪浮腫而軟,氣輪血絲細(xì)碎,或乾坤二廓血絲較多,四肢煩疼者,桂枝湯主之?！逼渲小皻廨喲z細(xì)碎”一癥,以六經(jīng)的開闔樞辨證,本可以看作太陽傷寒表癥,何以又要看作太陰傷風(fēng)寒表證呢？是因?yàn)榧嬗蓄^痛如壓,肉輪浮腫而軟的關(guān)系。這是結(jié)合六經(jīng)的本標(biāo)中氣,太陰以濕為本,頭痛如壓與肉輪浮腫而軟均是太陰的水濕不化所致。雖然太陽和太陰都主開,主表。而津液不能布達(dá),水濕凝聚,則是太陰所特有的征象。有了頭痛如壓,肉輪浮腫而軟,氣輪血絲細(xì)碎等三癥,即使沒有乾坤二廓血絲較多和四肢煩疼癥,亦可診斷為太陰傷風(fēng)寒表證。

更以太陰目病舉要篇第三條為例:“氣輪血絲滿布,梗痛羞明,瞼硬淚熱,眵稠而多,涕稠而黃者,桑菊飲主之,銀翹散去豆豉亦主之?！蔽闹胁惶岚死?亦不提經(jīng)絡(luò),分經(jīng)辨證的依據(jù)有二點(diǎn)。其一,按五輪辨證,因“氣輪血絲滿布”可依氣輪屬肺,斷其為太陰目病。其二,結(jié)合“梗痛羞明,瞼硬淚熱,眵稠而多,涕稠而黃”以溫病學(xué)的理論“風(fēng)熱上受,首先犯肺”來分析,可認(rèn)定該病屬外感風(fēng)熱的太陰表實(shí)證。此處既無傷寒論所謂的太陰病提綱證表現(xiàn),也不論八廓,不論經(jīng)絡(luò),不論開闔樞及本標(biāo)中氣,同樣可以分經(jīng)辨證,同樣是遵循以六經(jīng)之常分析疾病之變的基本方法。

還可以太陰目病舉要篇第十二條為例:“視一物為二為三者,精散視岐也,若無余癥表現(xiàn),可用視物顛倒方法治之。假如病人頭昏腰痛,四肢倦怠,當(dāng)用腎氣丸。至于突然形成視岐,而風(fēng)池風(fēng)府頸項(xiàng)脹痛,則用祛風(fēng)一字散?！贝藯l文中之“精散視岐”應(yīng)理解為雙目視物不協(xié)調(diào),視力分散不能融合為一。若果逐漸發(fā)病而無其它癥候,可認(rèn)為因痰火生風(fēng)所致。由于脾為生痰之源,痰為病本,故將此證看作太陰目病?！凹偃绮∪祟^昏腰痛,四肢倦怠”則是腎虛的表現(xiàn),由于腎虛不能生養(yǎng)肝木,以致肝風(fēng)上擾目精出現(xiàn)視岐。這種情況本應(yīng)分屬少陰目病?！巴蝗恍纬梢曖?而風(fēng)池風(fēng)府頸項(xiàng)脹痛”則是外風(fēng)從腦項(xiàng)深入,侵襲目系所致,辨證當(dāng)屬厥陰目病。二者并列于此,是為了讓學(xué)者知道精散視岐病理的多樣性,應(yīng)根據(jù)病情仔細(xì)推敲。

六經(jīng)傳變的認(rèn)識:《素問·五運(yùn)行大論》曰:“天地陰陽者,不以數(shù)推,以象之謂也”。在此指出自然氣候變化的陰陽五行屬性,不能以一般的干支屬性來加以計(jì)算,而要根據(jù)他的實(shí)際變化來確定其陰陽五行屬性。由此推知,疾病的變化也不能以數(shù)推測,而應(yīng)根據(jù)疾病實(shí)際的脈象和癥候來分析。下面舉傷寒論的條文來印證此說。傷寒論曰“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳也。頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也”。這是說初病太陽,查其脈,若安靜無變化,是病在太陽,不會傳變。若果即便是太陽初病,出現(xiàn)欲吐不吐,伴躁煩的少陰癥候和數(shù)急的脈象,就是疾病發(fā)生了傳變。并不是傷寒一日在太陽,二日傳陽明,三日傳少陽。傷寒論又曰:“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也”。這是說傷寒患者生病時間雖久,仍然只見太陽癥狀,而不見陽明少陽的癥狀,就是疾病停留在太陽,而未傳變。