可調整縫線和絲裂霉素C聯(lián)合前房穿刺在小梁切除術中的應用

史桂桃 崇曉霞

青光眼是我國眼科臨床上比較常見的一種眼科疾病，隨著時間的推移這種眼科疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢［1］。青光眼給患者的生活帶來了很多不便，在一定程度上影響著患者的生活質量［2］。其經典的手術方式是小梁切除術，但術后低眼壓、淺前房、濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥仍是困擾眼科醫(yī)生的最大難題。自2011年1月～2012年12月，內蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院對80例患者采用可拆除調整縫線、絲裂霉素C和前房穿刺應用于小梁切除術中治療青光眼，取得良好療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011-01～2012-12收治青光眼患者中行復合小梁切除術80例(90眼)，其中男32例(38眼)，女48例(52眼)。平均年齡59歲。急性閉角型青光眼47眼，慢性閉角型青光眼30眼，開角型青光眼10眼，繼發(fā)性青光眼2眼，難治性青光眼1眼。手術前平均眼壓32 mmHg。

1.2 手術方法 常規(guī)在顯微鏡下行小梁切除術。倍諾喜表面麻醉，利多卡因結膜下浸潤麻醉，下方角膜緣牽引縫線，做以穹窿為基底的上方結膜瓣，暴露鞏膜水下電凝止血，以角膜緣為基底做4 mm×3 mm，1/2鞏膜厚度的長方形鞏膜瓣，分離至透明角膜1 mm，用配置好的含有0.33 mg/ml絲裂霉素C液體棉片，在鞏膜瓣和結膜瓣下放置1.5 min后丟棄，迅速用100 ml平衡鹽水反復沖洗濾過區(qū)。10點位角膜緣內1 mm處15°角穿刺刀做前房穿刺口，切除鞏膜瓣下小梁組織2 mm×1.5 mm，并做相應部分虹膜周邊切除。鞏膜瓣兩頂端分別縫合1針，一側做可拆除的鞏膜瓣縫線1針，外露端經角膜緣內1 mm透明角膜穿出，在可調線打結前，經前房穿刺口注入平衡液重建前房，根據液體經鞏膜瓣下滲漏情況調整縫線松緊，產生合適的房水濾出，術畢眼壓維持在約10 mm-Hg，以活結結扎調整縫線。結膜瓣復位，兩側固定淺層鞏膜達到密閉縫合，結膜囊涂典必舒眼膏，單眼遮蓋。

1.3 術后觀察處理 術后常規(guī)典必舒和雙氯酚酸鈉滴眼液抗炎預防感染，裂隙燈下觀察切口愈合情況、濾過泡形成和功能、前房形成及虹膜反映情況，并測視力和眼壓，檢查眼底及其并發(fā)癥情況。根據眼壓水平、濾過泡形態(tài)與功能特征和前房深度，術后2～14 d拆除可調整縫線。

2 結果

2.1 術后眼壓 83只眼(92%)眼壓＜21 mmHg，4只眼局部藥物治療后眼壓控制在正常范圍內，手術成功率92%。

2.2 術后淺前房發(fā)生情況 80例(90眼)共發(fā)生淺前房6眼，占8.9%，Ⅰ～Ⅱ度淺前房5眼，其中引流過暢1眼，結膜切口滲漏2眼，脈絡膜脫離2眼，惡性青光眼1眼達到Ⅲ度淺前房。

2.3 濾過泡形態(tài) 依據Kronfeld法分型:Ⅰ型為微小囊泡型;Ⅱ型為彌散扁平型;Ⅲ型為缺如型;IV型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。本組病例術后1周均有濾過泡形成，隨訪半年，功能性濾過泡83眼，非功能性濾過泡7眼。

2.4 可調整縫線拆除 觀察眼壓，前房深度及濾過情況，當術后前房形成穩(wěn)定或眼壓回升＞10 mmHg時，拆除鞏膜瓣可調整縫線。68眼術后5 d拆線，21眼眼壓低，濾過泡隆起明顯且范圍較大的術后10 d拆線，1眼術后2周時拆線。平均6 d。

3 討論

青光眼是眼科臨床常見的致盲眼病，小梁切除術已經成為一種經典的常規(guī)抗青光眼手術。相關文獻報道其失敗率達15% ～30%［3］，主要原因是:①早期鞏膜瓣縫合松緊度不適，引起濾過過強致低眼壓、淺前房等或濾過不足甚至無濾過使得眼壓居高不降。②后期濾過泡瘢痕化導致手術失敗。近年來，小梁切除術中聯(lián)合運用鞏膜瓣可調整縫線和抗代謝藥物。鞏膜瓣可調整縫線可以有效主動控制術后濾過量，既能維持正常的前房深度，避免術后早期淺前房及眼壓過低，又能通過適時的拆除可調節(jié)縫線維持術后正常的功能性濾過泡以較好的控制眼壓。而抗代謝藥物的使用可以有效的抑制術后鞏膜瓣下筋膜結膜的成纖維細胞增殖膠原合成導致濾過道堵塞及濾過泡的瘢痕化避免遠期眼壓的不良控制。目前臨床主要使用絲裂霉素C抗代謝藥物，通過與DNA分子螺旋結構產生交聯(lián)，破壞DNA的結構和功能，抑制增生細胞DNA復制對增生各期的細胞有抑制和殺傷作用，抑制成纖維細胞增殖的療效確切［4］。但絲烈霉毒C(MMC)可引起術后早期傷口滲漏、淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥。而鞏膜瓣可調整縫線的應用適時對抗MMC引起的并發(fā)癥。術中做前房穿刺口，一方面可以間斷緩慢放出房水，使眼壓呈平穩(wěn)下降，盡可能避免眼壓驟降而引起脈絡膜上腔爆發(fā)性出血、視網膜出血及睫狀環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥;另一方面術中從前房穿刺口注入平衡液形成前房并檢查濾過情況，以調整鞏膜瓣線的松緊度，達到一定濾過量的同時保持前房穩(wěn)定形成;另外在術后出現(xiàn)淺前房時可通過此前房穿刺口注入平衡液或無菌氣泡輔助形成前房，術后眼壓高或眼內反應重時通過輔助口引流房水或眼內給藥［5］。本組觀察病例中6眼發(fā)生術后淺前房，其中1眼由于引流過暢所致，經上瞼置棉枕加壓包扎后恢復，1眼術后因可調性拆除較早發(fā)生惡性青光眼，2眼脈絡膜脫離，均給與積極散瞳，靜脈滴注脫水劑等保守治療后治愈。2眼結膜漏給予結膜囊放置角膜接觸鏡愈合。

總之，小梁切除術術中采用可調整縫線聯(lián)合抗代謝藥物和前房穿刺口是一種安全有效的方法，可明顯減少手術并發(fā)癥，提高手術成功率。

［1］ 劉武裝，寇婷．改良復合式小梁切除術治療青光眼的臨床觀察．國際眼科雜志，2011，11(09):113-115

［2］ 黃信．復合式小梁切除術治療青光眼患者的臨床研究．中國醫(yī)藥導報，2012，09(04):97-99．

［3］ 彭愛民，周輝，汪昌運，等．小梁切除術鞏膜瓣可調整縫線的效果觀察．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(11):747．

［4］ 夏曉波．絲裂霉素C在青光眼濾過性手術中的應用．眼科新進展，1995，15(2):55-58．

［5］ 袁鑄，張貽轉，高波．復合式小梁切除術治療青光眼的臨床觀察．國際眼科雜志，2007，7(4):1155-1157．