食管癌術(shù)后功能性胃排空障礙臨床分析

方瑤純 洪瑞 許澤賢

食管癌術(shù)后功能性胃排空障礙是食管癌術(shù)后較少見的早期并發(fā)癥，無明顯的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，臨床主要表現(xiàn)是非機(jī)械性梗阻性胃潴留，包括惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.8% ～3.9%［1］。2007年1月-2011年1月間，廣東省潮州市中心醫(yī)院收治854例食管癌患者行手術(shù)切除后，發(fā)生功能性胃排空障礙14例(占1.64%)，全部采取綜合保守治療，效果滿意，現(xiàn)將資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析14例食管癌術(shù)后并發(fā)功能性胃排空障礙的病例。其中，男9例，女5例，年齡44～79歲，平均53歲。胸上段食管癌8例，胸中下段食管癌6例，胸上段食管癌行右胸、頸、腹三切口根治，中下段食管癌行剖左胸主動(dòng)脈弓上或弓下吻合器吻合術(shù)。本組患者均在術(shù)后6～7 d肛門排氣或排便，進(jìn)而拔除胃管，拔除胃管后患者出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，大量胃內(nèi)容物或膽汁被嘔出，行胃腸減壓后癥狀可緩解，停胃腸減壓后癥狀再次出現(xiàn)，查體未見明顯腹部異常體征。經(jīng)上消化道泛影葡胺造影檢查發(fā)現(xiàn)胃明顯擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑排空延緩或者基本不排空，提示胃排空障礙。

2.2 治療方法 本組14例患者均采用綜合保守治療，向患者耐心解釋疾病發(fā)生的原因，穩(wěn)定患者的情緒變化，取得患者的大力配合。確診后，立即禁食，并持續(xù)行胃腸減壓。溫生理鹽水洗胃，3次/d，以減輕胃黏膜和吻合口水腫。放置十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，肌內(nèi)注射胃復(fù)安或胃管注入西沙必利等胃動(dòng)力藥，并胃管注入紅霉素，并輔以腸外營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

2 結(jié)果

14例患者經(jīng)綜合保守治療全部治愈，均于術(shù)后11～26 d恢復(fù)胃動(dòng)力，無一例再手術(shù)病例。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及機(jī)制 食管癌術(shù)后發(fā)生功能性胃排空障礙的原因很多，目前認(rèn)為，食管癌手術(shù)本身激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制了胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元，從而抑制了胃動(dòng)力，是功能性胃排空障礙發(fā)生的主要原因［2］。其次，食管癌切除術(shù)后胃的解剖位置改變，胃內(nèi)壓降低，胃十二腸壓力梯度差減小，從而導(dǎo)致胃排空減慢。食管癌切除胃代食管消化道重建術(shù)，手術(shù)波及范圍廣、時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中需要切斷迷走神經(jīng)、清掃區(qū)域淋巴結(jié)、殘胃塑形等操作。術(shù)后殘胃形態(tài)和位置的改變以及術(shù)后較長時(shí)間的禁食引起的胃腸道微生態(tài)改變均會(huì)影響術(shù)后胃的排空。最后，手術(shù)造成的腹腔內(nèi)感染，患者的全身營養(yǎng)狀況及精神因素、藥物因素等，也是導(dǎo)致胃排空障礙發(fā)生的重要因素。

3.2 診斷 術(shù)后出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮胃排空障礙：①拔除胃管后出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，并排除胃流出道機(jī)械性梗阻。②再次行胃腸減壓后，每日引流量超過800 ml，持續(xù)l周以上。③胃腸蠕動(dòng)消失。④無明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。⑤無引起胃癱的基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、甲低等。⑥未使用影響胃腸平滑肌收縮的藥物。診斷為排空障礙時(shí)應(yīng)重點(diǎn)鑒別是機(jī)械性還是功能性，因?yàn)椴煌牟∫蛩捎玫闹委煼桨竿耆煌?/p>

3.3. 預(yù)防 由于食管癌術(shù)后發(fā)生的功能性胃排空障礙是原發(fā)性胃動(dòng)力不足和幽門部梗阻相互作用的結(jié)果。為了最大程度預(yù)防該疾病的發(fā)生，目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)食管癌手術(shù)進(jìn)行了多項(xiàng)的改良，如保留迷走神經(jīng)的食管切除術(shù)，管形胃代食管術(shù)等［3］。并在術(shù)后早期使用胃動(dòng)力藥及進(jìn)行充分的胃腸減壓，盡量避免使用抑制胃腸功能恢復(fù)的藥物，盡可能地預(yù)防胃排空障礙，促進(jìn)胃排空的效果。但是，對(duì)于術(shù)中是否對(duì)幽門進(jìn)行干預(yù)尚存在很大的爭議。雖然有人認(rèn)為在術(shù)中幽門處肌內(nèi)注射卡尼汀、并實(shí)施幽門擴(kuò)張、幽門肌切斷等手術(shù)對(duì)于減少幽門梗阻取得了一定效果［4］，但該項(xiàng)研究報(bào)告尚不成熟，需要進(jìn)一步研究探索。但是，值得肯定的是，在術(shù)后預(yù)防性使用促進(jìn)胃排空的藥物，或采取物理刺激(包括針灸、胃內(nèi)電刺激等)，對(duì)于食管癌術(shù)后的胃功能具有一定的促進(jìn)胃動(dòng)力恢復(fù)的治療作用。

3.4 治療 功能性胃排空障礙為功能性病變而非機(jī)械性梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療可治愈。術(shù)后確診后，可采取如下保守治療方法：積極與患者溝通，耐心向患者解釋，消除其緊張情緒。確診后注意預(yù)防患者的嘔吐物的誤吸，在夜間熟睡時(shí)可采用頭高半臥位，以確保患者的安全。立即禁食，持續(xù)胃腸減壓，減輕胃擴(kuò)張，同時(shí)用溫鹽水洗胃減輕胃壁水腫。營養(yǎng)支持，長期禁食和胃腸減壓會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出入不平衡，從而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及重要臟器的功能障礙。其中包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠直接刺激胃腸道的激素分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，更符合生理需要。本組14例患者均采用經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，效果肯定。胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用。如：多巴胺受體拮抗劑(胃復(fù)安、嗎丁啉)、呱啶苯酰胺衍生物(西沙必利)、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素(紅霉素)，其中紅霉素具有胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑的作用，通過與胃動(dòng)素受體結(jié)合對(duì)胃動(dòng)力產(chǎn)生影響，具有促胃腸動(dòng)力作用［5］，但因其是廣譜抗生素，在應(yīng)用時(shí)間及計(jì)量上應(yīng)控制。

綜上所述，胃排空障礙是食管癌術(shù)后并發(fā)癥之一，通過術(shù)中預(yù)防，術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早治療可以將癥狀控制在最小的范圍。結(jié)合本組資料中14例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為食管癌術(shù)后胃排空障礙的防治應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過程中，動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉或擠壓胃壁，減低對(duì)胃功能的損傷。②術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置胃管與十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期進(jìn)行充分的胃腸減壓，同時(shí)又可通過營養(yǎng)管早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。③術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行上消化道造影早期診斷，以確定患者術(shù)后有無功能性胃排空障礙的存在，做到及時(shí)診斷，立即治療。④擬診胃排空障礙的患者應(yīng)盡可能判斷病因，從而決定治療方案。借此，對(duì)食管癌術(shù)后功能性胃排空障礙可以達(dá)到最佳的療效。

［1］ 黃雷，王國輝．食管癌術(shù)后功能性胃排空障礙治療及體會(huì)．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32：114-115．

［2］ 閻衛(wèi)亮．何培坤．東帥食管賁門癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃排空障礙的治療體會(huì)．中國腫瘤臨床，2000，27(11)：868．

［3］ ?Peyre CG，DeMeeter SR，et al．Vagal-sparing esophagectomy：the ideal operation for intramucosal adenocarcinoma and barrett with high-grade dysplasia．Ann Surg，2007，246(4)：671-674.

［4］ Deng B，Tan QY，et al．Prevention of early delayed gastric emptying after high-level esophagogastrostomy by pyloric digital fracture．World J Surg，2010，34(12)：2837-2843.

［5］ 王濤，高文，朱余明，等．食管癌術(shù)后胃癱的診斷和治療體會(huì)．中國癌癥雜志，2004，14(3)：295-296．