溫病熱毒血瘀證證型治法探析

張健榮，李 民，孫學(xué)娟

(南通市第三人民醫(yī)院，江蘇南通226006)

熱毒血瘀是溫病和許多內(nèi)科雜病病變過程中常見的一種病理變化，治療當(dāng)以葉天士所強(qiáng)調(diào)的“涼血散血”為法，但也要認(rèn)識(shí)到，熱毒血瘀證的形成之因是多方面的。如從邪實(shí)的方面來考慮，有因邪熱煎熬，煉血為瘀者;有邪熱傷絡(luò)，血溢成瘀者;有素有瘀血，復(fù)感溫邪者;有邪熱壅滯，血阻成瘀者;有邪熱壅滯，熱阻氣閉而成瘀者。從虛損的角度來認(rèn)識(shí)，則有因陰血耗傷，脈澀成瘀者;有因臟腑虛衰，無力行血而成瘀者。其中火熱之邪為其致病之主因。熱毒熾盛，陰傷絡(luò)損為其病理基礎(chǔ)。故在治療時(shí)，不宜固守涼血散血一法，而宜多法配合治療。如配合清熱、涼血、化瘀、養(yǎng)陰、理氣等法治療，如此方可取得滿意療效。即如葉氏所提生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍，既有滋陰、涼血、止血、散血之意，又有足證遣方配伍之妙。

1 涼血散血法

涼血散血法具有直接消除瘀滯、調(diào)節(jié)血行的作用，是在熱毒血瘀證的治療過程中不可缺少的重要治法。涼血散血最常用的活血藥是赤芍、牡丹皮。楊進(jìn)教授［1］曾對(duì)清代醫(yī)家100例溫病營血分證案例進(jìn)行分析，其中配伍牡丹皮者有54次，配伍赤芍者有22次。說明在營血分證熱毒血瘀的治療中配伍涼血散血之品歷來就受到重視。如在治療熱毒血瘀證之名方犀角地黃湯中，涼血化瘀之品就有牡丹皮和赤芍。熱毒血瘀證血熱熾盛，故涼血為必用之法;又因熱毒血瘀證血熱熾盛，每有絡(luò)傷血溢而為瘀，單用清熱涼血止血往往難見其功，必當(dāng)佐以化瘀之品。如只投涼血止血之品，就會(huì)如柳寶詒所云:“以致血雖止，而上則留瘀在絡(luò)，下則留瘀在腸，甚至留瘀化熱。”故葉天士有“熱病用涼藥，須佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”之語，且佐以活血之品，尚能“推蕩脈絡(luò)中之不盡之瘀血”。故在治療時(shí)既要清熱涼血解毒，用犀角、牡丹皮、生地黃等品，又要配合涼血化瘀之品如赤芍、丹參、桃仁、藏紅花等。

現(xiàn)代研究表明:涼血化瘀之品的功能主要是在血液系統(tǒng)方面。運(yùn)用養(yǎng)陰涼血化瘀法能對(duì)大腸桿菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)家兔彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)高凝期有預(yù)防作用，對(duì)高凝期凝血、纖溶、血液流變、球結(jié)膜微循環(huán)、病理形態(tài)等指標(biāo)均有不同程度的改善。戴春福［2］通過對(duì)清營湯和丹參的作用機(jī)制進(jìn)行比較后認(rèn)為:養(yǎng)陰涼營化瘀比單純用涼營化瘀效果要佳。王陸軍［3］亦發(fā)現(xiàn):養(yǎng)陰、涼營、化瘀3法配伍運(yùn)用具有良好的清除自由基、提高培養(yǎng)液中SOD濃度、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。對(duì)涼血散瘀藥物的選擇，應(yīng)選擇具有涼、散之功的藥物為主，切勿使用辛燥破血逐瘀之品。常用的涼血散瘀藥物有赤芍、牡丹皮、丹參等，大多可入心營血分，不僅能和血散瘀，并有養(yǎng)血之功，亦能清熱涼血，甚有利于熱毒血瘀證的治療。如丹參，《重慶堂隨筆》即認(rèn)為其“降而行血，血熱而滯者宜之”且“功清血中之火，故能安神定志……凡溫?zé)嶂?，傳入營分者用之”;牡丹皮，則能“和血、生血、涼血，治血中伏火，除煩熱”(《本草綱目》)能“清心……利包絡(luò)”(《本草匯言》);赤芍，“行血破瘀，散血塊……退血熱”(《滇南本草》)，可“退熱除煩”(《日華子本草》)。對(duì)于熱毒血瘀較重，或有下焦蓄血者，宜選用紅花、川芎、丹參、桃仁、蘇木、大黃等活血化瘀之品。臨床實(shí)踐表明:在出現(xiàn)DIC時(shí)，祛瘀之品宜選用具有化瘀和止血雙向調(diào)節(jié)作用的藥物，如茜草、藕節(jié)、花蕊石、田三七、牛膝、大黃等止血不留瘀、活血不動(dòng)血之品。

2 清熱解毒法

在熱毒血瘀證形成的諸多因素中，火熱毒邪是其形成的根本原因，而熱毒劫灼津血為其主要病理變化。熱毒血瘀證的發(fā)斑、昏譫、厥、脫、出血等危重諸候，均系熱毒劫灼陰血之變?？梢?，“熱邪”或“火毒”是引起臟腑實(shí)質(zhì)損傷和功能障礙的主導(dǎo)因素。在治療時(shí)，當(dāng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“治病必求其本”之旨，必當(dāng)先祛除致病之因——熱毒。熱毒得祛，形成瘀血的諸因素得除，則可有效地阻止熱毒血瘀的形成，故必用清解熱毒之品。孟澍江教授［4］指出:“凡屬‘火毒’‘熱毒’之證，在治療時(shí)，當(dāng)用‘解毒之法’……在用藥上主要用清熱解毒之品，即屬苦寒瀉火之劑?！辈∽儼l(fā)展至營血分，因熱毒表現(xiàn)明顯，而人體陰血津液明顯耗傷，臟腑的實(shí)質(zhì)損傷和功能障礙已十分嚴(yán)重，養(yǎng)陰生津方藥雖具有一定的清解之功，但其清解力較弱，毒火交織之時(shí)，無異杯水車薪。故在臨床運(yùn)用時(shí)，須配伍一定的清熱解毒之品，以針對(duì)“熱毒”或“火毒”，直折邪勢(shì)，清熱解毒與養(yǎng)陰生津并進(jìn)，可清解亢盛之邪熱，抑制血液妄行，是消除離經(jīng)之瘀的重要措施，實(shí)為熱毒血瘀證挫熱、存陰、防變、杜危之要法。

臨床常用的清熱解毒之品有銀花、連翹、大青葉、地錦草、紫花地丁、穿心蓮、黃連、黃芩等，臨床配伍時(shí)可結(jié)合病邪的性質(zhì)、病變部位等選擇有針對(duì)性的藥物。如病位偏上、熱毒有外透之勢(shì)者可選擇銀花、連翹等輕清解毒之品;病位偏下、熱毒深重可選擇苦寒解毒之品如黃連、黃芩等。在選擇清熱解毒藥物時(shí)，要注意到熱毒血瘀證既有熱毒深重一面，又有陰液耗傷的特點(diǎn)，故多以性味甘、苦、寒或苦、咸、寒的清熱解毒之品為主，不可苦寒燥烈太過?！毒霸廊珪吩?“金銀花，善于化毒……但其性緩，用須倍加?！闭f明其既有清熱解毒之功，而其性能和緩，無傷陰之弊，不僅可用于衛(wèi)、氣分，于營、血分亦可使用?！侗静菡x》記載連翹有“散結(jié)而泄化絡(luò)脈之熱”的功效，亦適于熱毒血瘀證的治療。苦寒之品如黃連、黃芩等性雖苦燥，但功擅清熱解毒，且與涼營養(yǎng)陰之品同用，則無苦燥傷陰之弊，而又可收清解熱毒之效，臨床亦常用之。

由于火毒熾盛，傳變迅速，所以治溫不離祛邪，祛邪貴在解毒，解毒宜早，除邪務(wù)盡。在熱毒血瘀證的治療中，要及早運(yùn)用祛邪之法，以頓挫高熱、存陰保津、清解熱毒，俾毒清則熱自解。黃星垣［5］亦執(zhí)此論，指出:“治療溫?zé)岵。藦慕舛局帧肿C治宜解毒涼血?？傊螣嶂巫儯仨毥舛厩鍩嶝灤┦冀K?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn):清熱解毒之品除具有抗病原微生物、對(duì)抗毒素、提高機(jī)體免疫功能外，還可增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(mononuclear phagocyte system，MPS)的功能。由于MPS可清除血液中的凝血酶、其他促凝物質(zhì)及纖維蛋白、纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物等，故清熱解毒藥物增強(qiáng)MPS功能是其阻扼熱毒血瘀之源的重要作用機(jī)制。電鏡的觀察表明:解毒清熱方藥能直接破壞大腸桿菌內(nèi)毒素的超微結(jié)構(gòu)，使其崩解。此證實(shí)了清熱解毒法的實(shí)質(zhì)是直接消除內(nèi)毒素的毒性，從而清除“熱毒”之邪所引起的熱象。王陸軍等［3］實(shí)驗(yàn)證實(shí):清熱解毒方藥能有效地減輕毒物，如內(nèi)毒素、自由基等對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，從而證實(shí)清熱解毒方藥是治療熱毒血瘀證的重要方法之一，在治療時(shí)需對(duì)其酌情使用。

3 養(yǎng)陰生津法

溫?zé)嶂扒忠u人體，易于化燥傷陰，尤以素體陰虛者為甚。溫為陽邪，熱盛則極易耗傷人體陰液，陰虛則化燥亦速，而陰液耗傷之程度，直接關(guān)系到熱毒血瘀證的治療和預(yù)后。在熱毒血瘀證形成的過程中，陰液耗傷，則臟腑組織失于濡養(yǎng)，臟腑行氣血之功能受損，血脈不暢，影響陰血、津液的布散，加重陰血的虧虛，此即“瘀血不去，新血不生”之理。而血行無力，瘀血內(nèi)阻，亦可加重厥脫。吳鞠通曾云:“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之盡則陽無所戀，必氣絕而死矣?！蓖趺嫌⒁嘣?“耗之未盡者，尚有一線之生機(jī)可望，若耗盡而陰竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷濟(jì)耶?！彼?，陰傷的微甚是判斷熱毒血瘀證預(yù)后的關(guān)鍵。若毒邪不解，熱勢(shì)不清，熱勢(shì)愈熾則津液耗傷愈甚。當(dāng)陰津耗傷到一定程度，則會(huì)演變?yōu)槎喾N急變癥，如發(fā)斑、昏譫、厥脫、動(dòng)血、關(guān)格等。因此在熱毒血瘀證的治療中，要注意陰液的維護(hù)。尤其在邪毒熾盛之時(shí)，其治療關(guān)健就在于陰液之存亡，養(yǎng)陰生津方藥可通過滋養(yǎng)臟腑組織以恢復(fù)各臟腑功能，行氣血以通利血脈，調(diào)節(jié)血行，達(dá)到祛瘀除熱的作用，故吳錫璜有“存得一分津液，便有一分生機(jī)”之說。因此在熱毒血瘀證的治療中，要早用、重用養(yǎng)陰生津之品，以滋養(yǎng)陰液，防止惡化。

養(yǎng)陰生津方藥能生津養(yǎng)液，有效地補(bǔ)充邪熱所耗傷之陰液，糾正陰傷狀態(tài)，增水以行血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為:養(yǎng)陰藥物含有大量多糖、氨基酸、維生素及微量元素，能夠提高人體免疫功能，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，調(diào)節(jié)人體的體液代謝，調(diào)整人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血流變，從而保證細(xì)胞的正常功能。近年來，對(duì)以增液湯為養(yǎng)陰生津方藥的代表進(jìn)行了大量的研究，如曹麗英［6］研究表明:由增液湯所制成的注射液具有拮抗內(nèi)毒素所致紅細(xì)胞膜ATP酶活力下降的作用，通過保護(hù)細(xì)胞膜、促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)、外液離子交換、減輕細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的損傷程度，從而達(dá)到減輕發(fā)熱動(dòng)物傷津、傷陰的程度。戴春福［7］試驗(yàn)結(jié)果表明:養(yǎng)陰方藥能明顯降低TXB2含量，抑制血小板聚集，能消除溫病熱瘀狀態(tài)。楊進(jìn)［1］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明:予以養(yǎng)陰生津方藥的家兔，雖2次注射大劑量的大腸桿菌內(nèi)毒素，但病理變化明顯減輕，并可阻斷DIC的發(fā)生，而模型組則病理損傷嚴(yán)重，并可出現(xiàn)DIC。從而提示在營血分階段使用養(yǎng)陰生津方藥能夠通過補(bǔ)充水、電解質(zhì)以及多種營養(yǎng)物質(zhì)而維持水、電解質(zhì)的平衡，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝，有效地減輕和修復(fù)病損、保護(hù)臟腑、恢復(fù)臟腑“行氣血”的功能，從而達(dá)到祛除血瘀的作用。

從臨床實(shí)踐中也可看出:養(yǎng)陰生津方藥具有消散血液凝聚，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用。以含南北沙參、石斛、天麥冬等補(bǔ)陰生津藥的復(fù)方五參沖劑治療急性熱病陰傷患者，微循環(huán)障礙可得到顯著改善，接近正常人水平。陳煥朝［8］發(fā)現(xiàn)活血生津方藥能減輕放射線(火毒)的不良反應(yīng)，通過改善局部微循環(huán)，增加乏氧細(xì)胞氧含量，增強(qiáng)癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性，從而增強(qiáng)療效。以上結(jié)果顯示:養(yǎng)陰生津方藥可滋補(bǔ)陰液、增水行血以消除瘀血病理狀態(tài)的作用。

4 益氣固脫法

如前所述，熱毒血瘀證出現(xiàn)變證之始乃因熱邪入血，耗傷陰血致血液膠凝，脈絡(luò)瘀阻。氣血留滯，熱邪不得宣透則愈加壅盛，熱瘀互結(jié)，動(dòng)血傷氣，“氣傷則血無以存”而出血，臟腑失于充養(yǎng)而虛衰，則正氣外脫。由此可見，正虛外脫出現(xiàn)的根本原因即在于熱毒之邪深入營血?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家已注意到熱毒血瘀證中出血常與氣脫并見，開始注重涼血化瘀與益氣固脫并舉。如有人觀察感染并發(fā)DIC 18例，將其辨證分為3型，其中2型用益氣固脫合活血化斑法，結(jié)果治愈16例、好轉(zhuǎn)1例。張文選［9］以大腸桿菌內(nèi)毒素2次靜脈注射復(fù)制熱瘀氣脫證模型，發(fā)現(xiàn)模擬動(dòng)物的病理實(shí)質(zhì)為急性DIC，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呈低黏血癥、低凝狀態(tài)、血細(xì)胞聚集3大特點(diǎn)。用犀角地黃湯合生脈注射液，能明顯改善出血、體溫過低等臨床癥狀和體征，抑制凝血功能障礙，減輕臟器組織病理損害，其效果明顯優(yōu)于單用犀角地黃湯或生脈注射液，從治療學(xué)角度證實(shí)邪入血分之熱毒血瘀氣脫證不同于血熱動(dòng)血證，也不同于單純的生脈散所主之氣陰兩脫證，而是有其自身特點(diǎn)的一個(gè)證候。并認(rèn)為該方的療效可能與促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能，使活性凝血因子纖維蛋白凝塊、內(nèi)毒素等及時(shí)被吞噬、滅活有關(guān)。因此，在臨床中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)熱、汗出、面色、神情、氣息、脈象等變化，如在病程中見體溫驟降、面色蒼白、神情萎靡、汗出不止、氣短息促、四肢不溫、脈急促等證候即可診為氣脫。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為:網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)是機(jī)體最重要的非特異性免疫系統(tǒng)，是機(jī)體清除某些外源性及內(nèi)源性異物最重要的場(chǎng)所，可保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。其中單核巨噬細(xì)胞吞噬和血清解毒作用是清除人體內(nèi)毒素的主要方式。鄧文龍［10］扶正方藥的研究發(fā)現(xiàn):生脈液及參麥液具有強(qiáng)烈的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活效果，能提高機(jī)體對(duì)靜脈攻擊注入的致死性內(nèi)毒素及多種細(xì)菌的清除能力，從而具有非特異的抗感染、抗內(nèi)毒素休克的作用。拆方研究也證實(shí)，其中起作用的主要是人參，為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為的人參等益氣扶正之品具有益氣扶正固脫作用提供了證據(jù)。

5 調(diào)暢氣機(jī)法

熱毒深入營血，可煎熬津液，劫灼營陰，煉血為瘀;亦可迫血妄行，熱損血絡(luò)而致血溢脈外而為瘀。除此之外，溫邪化火內(nèi)陷營血，亦可壅遏氣機(jī)，氣郁則血行愈滯，邪熱無外出之途而郁遏于營血，傷陰擾神，劫陰煉血而成瘀。正如何廉臣所云:“溫?zé)岱?，?nèi)舍于營，盤踞絡(luò)中，其血必郁而熱，其氣亦鈍而不靈?！惫省岸净鹗⒍纹錃怵銎溲保?1］。陳平伯謂為:“熱毒內(nèi)壅，絡(luò)氣阻遏?！眳抢ぐ惨灿小靶案裳?，漸成內(nèi)閉”“熱毒蒸灼，氣血經(jīng)絡(luò)凝塞不通”之說。孟澍江教授［4］則明確指出，盡管氣機(jī)壅滯是由邪熱所引起，但一旦氣機(jī)不暢，則會(huì)加重對(duì)臟腑功能的影響，致邪熱更難透解，必須予以重視對(duì)于熱毒血瘀證的治療。一般醫(yī)家多注重從清解熱毒、涼血活血等法著手，而常忽視疏利氣機(jī)在治療熱毒血瘀證中的作用。古人認(rèn)為:氣與血有“氣為血之帥，血為氣之母”的關(guān)系，血液之運(yùn)行有賴于氣機(jī)之推動(dòng)，氣機(jī)暢達(dá)則血脈流暢，氣機(jī)阻滯則血行瘀滯不暢。而在熱毒血瘀證之時(shí)，因邪熱亢盛，而致陰血耗傷，從而致使血液黏稠，血脈瘀阻，亦可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯不暢。何廉臣指出“未有氣不宣而血熱能清”，并告誡疏通氣機(jī)“非香蘇所能疏……惟藉辛涼芳透，輕清靈動(dòng)之品”［4］。古人總結(jié)出一些治療經(jīng)驗(yàn)，如劉松峰在治療下焦蓄血證時(shí)，在生地黃湯中加入枳實(shí);王清任在治療瘟毒氣血凝結(jié)而致吐瀉的解毒活血湯中，也在清熱活血藥物中加入柴胡、枳實(shí)等。陳煥朝在臨床治療熱毒血瘀證時(shí)，常于涼血散血藥中酌用枳實(shí)、香附、柴胡等行氣之品，可取得良效。通常所用理氣藥物如柴胡、枳實(shí)、厚樸等多味香而性燥，在治療熱毒血瘀證時(shí)，若熱毒之象明顯，則每有劫陰助熱之嫌，故用之宜慎。此外，亦當(dāng)認(rèn)識(shí)到，清熱解毒、活血散瘀等法亦有一定的調(diào)暢氣機(jī)作用，雖其作用較弱，但亦是調(diào)暢氣機(jī)的重要措施。因其調(diào)暢氣機(jī)力弱，故在某些情況下宜直接選用調(diào)暢氣機(jī)作用較強(qiáng)的藥物如枳實(shí)、厚樸等。因此，筆者認(rèn)為，氣機(jī)郁滯是熱毒血瘀證形成的一個(gè)重要因素，而調(diào)暢氣機(jī)，疏利氣血，輕清、疏散、透達(dá)，予熱毒以外透之機(jī)，以俾氣機(jī)得宣。氣血得暢，熱毒得透，則病有轉(zhuǎn)機(jī)。在治療熱毒血瘀證時(shí)，應(yīng)遵循“治病必求其本”之旨，緊扣病機(jī)，祛除致病之本。如因陰津血液的大量耗傷而致熱瘀者，則當(dāng)以填補(bǔ)陰液入手，方能阻止瘀血的形成，有利于瘀血的清散。如因邪熱亢盛引起血液煎熬、絡(luò)損血溢、陰血耗傷而成熱毒血瘀者，首應(yīng)著眼于清解熱毒。熱不祛則毒不除，熱毒難清，瘀血難散。只要熱毒得祛，就可有效地阻止熱毒血瘀的形成。否則，即使投以大量的活血化瘀之品，熱瘀也難清除?，F(xiàn)代研究證實(shí):養(yǎng)陰生津、清熱解毒、涼血散瘀、疏理氣機(jī)、補(bǔ)益元?dú)獾确▽?duì)改善和治療瘀血或瘀血傾向均有良好作用，因?yàn)樵S多藥物有良好的活血化瘀作用。因此，在研究治療熱毒血瘀證的方藥時(shí)，不宜拘泥于現(xiàn)代中藥方書中對(duì)于藥物的歸納、認(rèn)識(shí)，不應(yīng)認(rèn)為歸于某一類就沒有其他方面的作用，而應(yīng)當(dāng)在理解古典醫(yī)籍對(duì)藥物功效認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究的成果對(duì)藥物的功效進(jìn)行新的認(rèn)識(shí)。

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