加強(qiáng)整體設(shè)計，突出管理創(chuàng)新

業(yè)海燕 龔偉偉 趙太宏

2012年8月1日起，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)正式實行，我國抗菌藥物管理進(jìn)入了一個前所未有的重點關(guān)注階段。抗菌藥物自從應(yīng)用于臨床，在感染治療方面發(fā)揮著極其重要的作用，挽救了大量感染性疾病患者的生命，但如同一把雙刃劍，抗菌藥物的大量不合理使用導(dǎo)致患者住院時間延長、病死率明顯增加、增加醫(yī)療成本，揮霍著寶貴的醫(yī)療資源，同時引起了廣泛的細(xì)菌耐藥。世界衛(wèi)生組織在2007年世界衛(wèi)生報告中把細(xì)菌耐藥列為威脅人類安全的重大公共問題之一，2008年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，2009年又下發(fā)《關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，并將抗菌藥物專項治理工作列為“三好一滿意”和“質(zhì)量萬里行”檢查的常規(guī)檢查工作之一，2011年世界衛(wèi)生日提出“抵御耐藥性-今天不采取行動，明天就無藥可用”的主題［1］。為了規(guī)范抗菌藥物使用，嚴(yán)格落實上級部門的各項規(guī)定，近年來，本加強(qiáng)整體設(shè)計，突出管理創(chuàng)新，多措并舉，全面加強(qiáng)抗菌藥物管理。

1 加強(qiáng)整體設(shè)計，建立管理制度

醫(yī)院以科室為管理重點，建立院科兩級抗菌藥物管理體系。醫(yī)院層面成立醫(yī)院抗菌藥物管理組，以院長、黨委書記作為管理組長，所有病區(qū)及門診負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂抗菌藥物管理責(zé)任狀，明確科室責(zé)任及抗菌藥物各項指標(biāo)，將其納入科主任年度個人綜合考核。發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢，組織醫(yī)院ICU、感染科、血液科、呼吸科、普外科等作為專家為疑難病歷抗菌藥物使用進(jìn)行會診。集合醫(yī)院臨床內(nèi)科、外科、藥劑、管理等多名專家成立督查小組，定期進(jìn)行抗菌藥物使用專項檢查，對檢查結(jié)果定期分析，強(qiáng)化反饋，督促整改。同時要求醫(yī)院各科室建立科室抗菌藥物管理制度、評價小組、考核流程和獎懲措施。

2 強(qiáng)化形式分析，細(xì)化責(zé)任目標(biāo)

按照上級各部門要求，本院制定了2012年住院患者抗菌藥物使用率小于60%，門診患者抗菌藥物使用率小于20%，急診患者抗菌藥物使用率小于40%的年度目標(biāo)。作為一所綜合型醫(yī)院，科室眾多，?？铺厣饔胁煌?，抗菌藥物使用也相差迥異。醫(yī)院多次召開科室抗菌藥物協(xié)調(diào)會，在基本目標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各科室治療特色，分配和調(diào)整抗菌藥物使用率比例。在制定具體目標(biāo)時，醫(yī)院重視形式分析、需求分析、資源分析相結(jié)合，認(rèn)為醫(yī)院尚存抗菌藥物使用率偏高、I類切口預(yù)防用藥、DDD值控制不嚴(yán)等實際問題;而醫(yī)院呼吸科、兒科、感染科、ICU等科室由于收治疾病特點，抗菌藥物指標(biāo)制定欠合理;涉及I類切口的外科手術(shù)科室，預(yù)防用藥時限偏長、不規(guī)范等問題;從資源分析上來看，醫(yī)院成立了抗菌藥物專項管理小組、專家組、購買了抗菌藥物管理軟件，在各科室建立了抗菌藥物管理負(fù)責(zé)人、病歷質(zhì)控員，每月對抗菌藥物的使用排名進(jìn)行全院通報。

3 突出檢查重點，落實點評制度

每月以科室抗菌藥物使用率、DDD、金額為基礎(chǔ)，選擇排名前五的科室，每科室隨機(jī)抽取10份病歷的方式進(jìn)行抗菌藥物專項檢查。檢查中以I內(nèi)切口的抗菌藥物為檢查重點，主要檢查抗菌藥物使用時間、使用量、選用種類等內(nèi)容。通過處方點評、專家質(zhì)詢、科室反饋等各種方式對抗菌藥物使用明顯不合理的科室及個人給予全院通報，并給予相應(yīng)處罰。處罰不是目的，只是手段，醫(yī)院在病歷檢查的同時，對發(fā)現(xiàn)的問題，采取“醫(yī)院-主任-醫(yī)生三見面”的方式，對每一組問題病歷進(jìn)行討論，一是提高了臨床對問題病歷的關(guān)注程度，二是取得了科室主任對抗菌藥物違規(guī)使用的認(rèn)可，三是更加深入地了解了臨床抗菌藥物的合理需求，同時為進(jìn)一步改進(jìn)抗菌藥物工作水平、制定合理的抗菌工作指標(biāo)打下堅實基礎(chǔ)。

4 強(qiáng)化信息支撐，實現(xiàn)實時監(jiān)控

醫(yī)院通過抗菌藥物管理系統(tǒng)實現(xiàn)抗菌藥物使用的實時監(jiān)控和全過程質(zhì)量管理，通過對臨床使用抗菌藥物進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，改變了以往信息滯后、管理被動的弊端［2］。醫(yī)務(wù)人員通過抗菌藥物信息檢索、實時監(jiān)測資料錄入、抗菌藥物監(jiān)測資料的匯總分析、系統(tǒng)自動反饋等實時地了解本科室及個人的抗菌藥物使用情況及構(gòu)成分析;管理人員通過此系統(tǒng)可以完成對臨床用藥的跟蹤調(diào)查和實時反饋。信息管理系統(tǒng)使用后，醫(yī)院抗菌藥物管理更為順暢，各種數(shù)據(jù)的抓取更為便捷，同時為醫(yī)院I類切口預(yù)防用藥控制、DDD值監(jiān)控提供支撐。

5 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物管理

預(yù)防手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是醫(yī)院非常關(guān)注的問題，在圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物可顯著降低SSI發(fā)生率。但另一方面，不合理地預(yù)防性使用抗菌藥物，將造成衛(wèi)生資源的極大浪費，并有可能因廣譜抗菌藥物的過度應(yīng)用加劇細(xì)菌耐藥問題。醫(yī)院針對圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，調(diào)閱2011年245例圍手術(shù)期抗菌藥物病歷，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，從術(shù)后用藥時間、用藥劑量、選藥檔次、用藥指征、換藥情況、藥物溶媒等方面進(jìn)行評價，作者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物管理中問題主要集中在用藥時間(42.5%)，用藥劑量(35.6%)，選藥檔次(25.4%)、用藥指征把握不當(dāng)(23.5%)上。筆者認(rèn)為圍手術(shù)期抗菌藥物管理是醫(yī)院抗菌藥物專項工作的重中之重，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物管理，加強(qiáng)醫(yī)院感控硬件建設(shè)是圍手術(shù)期抗菌藥物管理的關(guān)鍵。

6 創(chuàng)新考核模式，激發(fā)工作熱情

對抗菌藥物的考核是醫(yī)院抗菌藥物管理的一項重點和難點，因為涉及醫(yī)務(wù)人員的切身利益和科室利益，所以一直以來都是醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注重點。本院創(chuàng)新考核模式，上浮和下降科室抗菌藥物指標(biāo)，形成指標(biāo)區(qū)間，變以往的“點狀管理”為“片段管理”，對低于考核下限的科室予以獎勵，對高于考核區(qū)間內(nèi)的科室予以處罰，對考核區(qū)間中的科室不獎不罰。改變了以往“只罰不獎”或“非獎即罰”的考核模式，更大程度地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時也避免了由于個別病歷原因帶來的“指標(biāo)差異”問題。

總之，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。充分認(rèn)識抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動對于推進(jìn)公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權(quán)益的重要意義［3］。本院在2011年專項整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果。2012年，醫(yī)院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度均逐月下降，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

［1］ 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．

［2］ 孟黎輝，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行抗菌藥物合理使用的管理模式探討．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(11):1422-1424．

［3］ 高志雄．醫(yī)院抗菌藥物合理使用及管理體會．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(3):237-238．