高血壓治療新進(jìn)展

何婷婷 吳剛 湯迎春

目前，高血壓發(fā)病率逐漸上升，長期高血壓是多種心血管疾病的重要重要危險因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭［1］。積極降壓使血壓達(dá)到理想血壓水平，是目前降壓的最終目標(biāo)，本文對近年來高血壓常規(guī)藥物治療、新型降壓藥及特殊人群的降壓治療做簡要介紹。

1 高血壓治療目標(biāo)

1.1 血壓控制目標(biāo)值 目前一般主張血壓控制目標(biāo)值為至少＜140/90 mm Hg。糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者，血壓主張控制目標(biāo)值＜130/80 mm Hg;老年收縮期行高血壓的降壓目標(biāo)水平:收縮壓在140～150 mm Hg之間，舒張壓＜90 mm Hg，但不低于 65 ～75 mm Hg［2］;腦卒中后高血壓患者 ＜140/90 mm Hg。

1.2 服藥原則及時間

1.2.1 服藥原則 遵循循證醫(yī)學(xué);按個體化治療;保證平穩(wěn)降壓;達(dá)到有效降壓目標(biāo)值;終生服藥治療;需要保護(hù)靶器官;可小劑量聯(lián)合用藥;減少藥物副作用;盡量減少換藥頻率。

1.2.2 服藥時間 主張?jiān)谇宄啃押罅⒓捶?，發(fā)現(xiàn)血壓過高時，可在長效的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用短效降壓藥。

1.2.3 影響血壓穩(wěn)定的因素 氣候、吸煙、年齡、睡眠、精神高度緊張、食鹽超標(biāo)、肥胖等。

2 一線降壓藥

2.1 利尿劑 是通過減少血容量和細(xì)胞外液使血壓下降。主要代表藥物為氫氯噻嗪。小劑量噻嗪類利尿劑對所有的預(yù)后終點(diǎn)事件如冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病死亡率的改善都顯著優(yōu)于安慰劑［3］。利尿劑主要適合輕、中度高血壓，單純性老年收縮期高血壓，高血壓合并心力衰竭及肥胖的患者。

2.2 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥和死亡率是通過降低血壓和心率達(dá)到的［4］。JNC7報告了并發(fā)穩(wěn)定型心絞痛的EH患者，首選藥物是β-受體阻滯劑，尤適用于EH合并心絞痛、快速心律失常、心力衰竭、心肌梗死的患者［5］。其禁忌證為哮喘、嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重低血壓(收縮壓＜85 mm Hg)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

2.3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)ACEI擴(kuò)張全身動、靜脈，使外周血管阻力下降，從而血壓下降。在Jncc-7中，ACEI是唯一擁有全部6個強(qiáng)適應(yīng)證(心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā))的一線抗高血壓藥物［6］。Deferrari等［7］認(rèn)為 ACEI是治療糖尿病伴腎功能受損的第一線藥物。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應(yīng)為干咳，停藥后即可消失。

2.4 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)ARB選擇作用于血管緊張素II受體，抑制血管收縮、醛固酮釋放等發(fā)揮降壓作用［8］。糖尿病合并高血壓應(yīng)首選ARB。ARB不發(fā)生醛固酮逃逸，因其僅作用于AT1受體，不產(chǎn)生咳嗽的副作用。

2.5 鈣離子拮抗劑(CCB)CCB阻斷Ca2+通道，使Ca2+細(xì)胞外內(nèi)流減少，血管平滑肌興奮-收縮耦連受抑制，故血管平滑肌松弛，降低了心肌收縮力，從而引起血壓降低。長效鈣離子拮抗劑具有高谷/峰比值，血管選擇性、降壓平穩(wěn)性及對收縮期高血壓降壓最有效性，有利于減少腦卒中的發(fā)生，這一作用也得到了許多臨床試驗(yàn)的證實(shí)［9］。HOT研究中提示亞洲患者對鈣拮抗劑的反應(yīng)較好［10］。

2.6 α-受體拮抗劑 臨床上常用的是α1-受體拮抗劑，作用于α1腎上腺素能受體，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力，使血壓下降［11］。長期服用該類藥物可對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益的影響。而對糖代謝并無不良作用，并可改善組織對胰島素的敏感性［12］。小動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)改變前及單純性血管平滑肌張力增高引起血壓升高的患者更適合應(yīng)用α-受體拮抗劑。但該類藥物以體位性低血壓為主要副作用，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用可降低副作用的發(fā)生。

3 新型降壓藥

3.1 選擇性醛固酮受體拮抗劑:依普利酮 醛固酮受體廣泛存在于腎臟、心臟、腦和血管組織。血管纖維化、高血壓、心力衰竭、左室肥厚、心律失常等在醛固酮系統(tǒng)過度激活的情況下均可發(fā)生。依普利酮為第一個選擇性醛固酮受體拮抗劑，可選擇性作用于醛固酮受體，對鹽皮質(zhì)激素的親和力是螺內(nèi)酯的15～20倍，而對雄激素和孕激素受體的親和力比螺內(nèi)酯小500倍，激素相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率較螺內(nèi)酯明顯降低［13］。依普利酮還可逆轉(zhuǎn)左室肥厚［13］，同時可降低尿蛋白，聯(lián)合ACEI或ARB后，控制收縮壓效果顯著。

3.2 D1受體激動劑:非諾多泮 多巴胺受體分為D1、D2受體兩個亞群。在血管平滑肌細(xì)胞及近曲小管細(xì)胞上均可見D1類多巴胺受體分布。刺激D1類多巴胺受體可舒張阻力血管、減少后負(fù)荷，同時增加相應(yīng)器官血流量。非諾多泮作為新型D1受體激動劑，小劑量可擴(kuò)張外周血管，增加臟腎血流，大劑量可顯著降低血壓［14］。

3.3 中性內(nèi)肽酶-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(NEP-ACE)雙重抑制劑 NEP是心房利鈉肽(ANP)的代謝酶。當(dāng)NEP的活性受到抑制后，ANP作用增強(qiáng)。ANP的主要作用為舒張血管，抑制內(nèi)源性醛固酮釋放、增強(qiáng)心臟舒張、利尿。經(jīng)研究表明，ACE的活性基團(tuán)與NEP結(jié)構(gòu)相似，故NEP-ACE雙重抑制劑可抑制ACE，同時能增高舒血管活性活性物質(zhì)腎上腺髓質(zhì)素(AM)水平，引起血管舒張、血壓下降。目前此類藥物已部分用于臨床試驗(yàn)研究，療效較肯定。

3.4 腎素抑制劑:阿利克侖 阿利克侖是一種直接腎素抑制劑，可降低血漿腎素活性、AngI、醛固酮水平。該藥已在美國批準(zhǔn)上市治療高血壓病。ALLAY試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，阿利克侖單獨(dú)使用或與其他RAAS系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合使用均可使血漿腎素水平降低。但ALLAY試驗(yàn)仍然是一項(xiàng)以觀察中間終點(diǎn)事件為目的的試驗(yàn)，未能證實(shí)阿利克侖單用或與氯沙坦合用比單用氯沙坦有更好的逆轉(zhuǎn)左室肥厚的效果［15］。

3.5 內(nèi)皮素受體阻滯劑:波生坦 內(nèi)皮素(ET)受體的效應(yīng)由分布于血管平滑肌上的ETA和ETB兩類受體介導(dǎo)。具有強(qiáng)大的血管收縮功能同時可刺激多種細(xì)胞有絲分裂，增強(qiáng)血管緊張素和醛固酮分泌，降低抗利尿劑分泌［16］。ET受體阻滯劑主要是通過阻斷ETA、ETB受體導(dǎo)致血壓下降。

4 基因治療及繼發(fā)性高血壓的介入治療

4.1 基因治療 高血壓是多基因遺傳性疾病，因此基因治療也成為了高血壓治療的研究熱點(diǎn)。只來主要為正義基因(基因轉(zhuǎn)移)和反義基因(基因抑制)。研究證實(shí)，基因治療不但可以持續(xù)穩(wěn)定降低血壓，而且還能從根本上控制高血壓發(fā)生，同時可能有效控制高血壓的家族遺傳性傾向，這種理想效果暗示高血壓基因治療不是空想［17］。

4.2 繼發(fā)性高血壓的介入治療 繼發(fā)性高血壓的病因以腎性和腎上腺為主。腎動脈狹窄引起的高血壓可通過腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架成形術(shù)得到有效控制。原發(fā)性醛固酮增多癥若因體積小的腎上腺腺瘤引起，經(jīng)腎上腺射頻消融術(shù)可有良好的療效，部分頑固性高血壓經(jīng)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療后可收到一定的效果。但高血壓的介入治療仍需臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行遠(yuǎn)期效果觀察。

5 特殊人群的降壓治療

5.1 老年高血壓 老年的收縮期高血壓多選擇利尿劑。將老年人高血壓控制在150/80 mm Hg以下，可降低心腦血管事件的死亡率。

5.2 高血壓伴冠心病、心力衰竭 合并冠心病史可選擇CCB、β-受體阻滯劑。β-受體阻滯劑可降低急性心?；颊叩脑俟Ｋ兰靶难芩劳雎省?/p>

合并心力衰竭時，首選降壓藥為利尿劑和ACEI。不能耐受ACEI的患者，可選擇ARB替代，兩者聯(lián)和使用也可以。5.3 高血壓合并腦卒中 腦梗死急性期時，國內(nèi)患者當(dāng)血壓＞220/120 mm Hg時應(yīng)積極降壓治療。對適合rt-PA溶栓且合并高血壓的患者，治療前因應(yīng)使血壓控制在＜185/110 mm Hg以下，并在溶栓后至少24 h內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制哎180/105 mm Hg 水平以下［18］。

5.4 高血壓合并糖尿病 ACEI、CCB、ARB、α-受體拮抗劑為首選，在降壓同時也改善了非胰島素依賴性糖尿病的腎功能。

6 展望

目前，一線降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，可有效的將血壓控制理想，但新型降壓藥的研制、高血壓疫苗及高血壓介入治療逐漸趨于成熟，將在高血壓的治療中出現(xiàn)革命性的變化，高血壓治療的前景是光明的。

［1］ 葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社．1999.

［2］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社．2008.

［3］ 胡大一．降壓治療:重視合理使用噻嗪類利尿劑．中國社區(qū)醫(yī)師，2009，25(8):9.

［4］ 范建高，朱軍，李新建，等．上海市成人脂肪肝患病率及其危險因素流行病學(xué)調(diào)查．中國肝臟病雜志，2005，13(2):83-88.

［5］ The Seventh Report of the Joint National Commillee on Prevention Detection．Evaluation．a(chǎn)nd Treatment of High Blood Pressure:the JNC7 report．JAMA，2003，289:2560-2572.

［6］ 尹清茹．高血壓的現(xiàn)代藥物治療．中國實(shí)用精神疾病雜志，2006，9(6):134-135.

［7］ 張?jiān)辏哐獕翰〉乃幬镏委熜逻M(jìn)展．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(3):382-385.

［8］ 李為民，孔一慧．高血壓病的藥物治療新進(jìn)展．黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，28(1):4-6.

［9］ 吳波，何俐．鈣通道阻滯劑預(yù)防腦卒中的臨床證據(jù)．中國循環(huán)醫(yī)學(xué)雜志，2005，5(10):792-795.

［10］ 何秉賢．鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用問題及爭論．中級醫(yī)刊，1997，32(10):42

［11］ 劉曉慧．高血壓的藥物治療．中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1998，26(8):19-21

［12］ 錢之玉．抗高血壓藥物的評價與研究進(jìn)展．藥學(xué)進(jìn)展，2004，28(4):145-148

［13］ Karagiann is A，Tziam a los K，Papageorgiou A，et al．Spirono lactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldostenronism．Expert Opin Pharmacother，2008，9(4):509-515.

［14］ Weir RA，Mark PB，Petrie CJ，et al．Left ventricular remodeling after acute myocardial infaction does eplerenone have an effect．Am Heart J，2009，157(6):1088-1096

［15］ 李為民．高血壓藥物治療新進(jìn)展．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，9(29):789-791

［16］ Solomon SD，Appelbaum E，Manning WJ，et al．Effect of the direct Renin inhibitor aliskiren，the Angiotens in reportor blocker lasartan，or both on left ventricular mass in patients with hypertension and left ventricular hypertronphy．Circulation，2009，119(4):530-537.

［17］ Tran LT，MacLeod KM，McNeill JH．Endothelin-1 modulates angiotensin II in the development of hypertension in fructose-fed rats．Mol Cell Biochem，2009，325(1-2):89-97.

［18］ 楊水樣，胡大一．心血管薈萃．北京人民衛(wèi)生出版社，2011，3:7.