飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)的臨床觀察

張 媛 呂 剛 張 巖 姜耀和 賈冰冰

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）是目前治療屈光不正的主要方法，具有術(shù)后疼痛輕、視力恢復(fù)快、僅需短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)仍然伴隨與角膜刀制瓣相關(guān)的一些并發(fā)癥，如角膜瓣過薄、游離瓣、不全瓣、紐扣瓣、碎瓣等，這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致術(shù)后視力和視覺質(zhì)量的下降。近年來，隨著飛秒激光的應(yīng)用，精準(zhǔn)的角膜瓣制作，可以避免角膜刀所帶來的并發(fā)癥，飛秒激光制作角膜瓣在國外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用并證實(shí)具有良好的安全性和可預(yù)測(cè)性〔1-2〕。我院于2010 年8 月開展飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)，本文選擇隨訪達(dá)到6 個(gè)月的患者資料，作初步的臨床總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組300 例（600 眼）為2010 年8 月—2011 年7 月在我院施行飛秒激光制瓣LASIK 手術(shù)矯正近視的患者，年齡18～45 歲，平均（31±2）歲，其中男160例（320 眼），女140 例（280 眼）。 近視屈光度為-1.50～-10.00DS，平均（-6.50±1.75）DS，散光度為-0.25～-4.25DC,平均（-2.00±0.75）DS，術(shù)前最佳矯正視力0.7～1.2。

1.2 術(shù)前檢查

包括裸眼視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、非接觸眼壓、Pentacam 三維眼前節(jié)檢查、角膜超聲測(cè)厚、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、Schirmer 試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間（BUT），散瞳眼底檢查等，周邊視網(wǎng)膜有裂孔變性者，先預(yù)防性光凝治療1 個(gè)月后再施行手術(shù)〔3〕。 排除角膜屈光手術(shù)禁忌癥、全身免疫性及膠原性疾病，綜合分析檢查結(jié)果，符合手術(shù)要求者施行飛秒激光LASIK 術(shù)，術(shù)前常規(guī)點(diǎn)左氧氟沙星（可樂必妥）滴眼液3 d。

1.3 手術(shù)過程

Intralase 飛秒激光儀，波長1 053 nm，脈沖頻率60 kHZ，角膜瓣厚度95 um，直徑8.5 mm，邊切角度70°，角膜表面麻醉，應(yīng)用一次性專用負(fù)壓吸引環(huán)固定術(shù)眼，安裝壓平錐鏡，下移壓平錐鏡對(duì)準(zhǔn)并壓平角膜，制作角膜瓣，待層間水分和CO2吸收后，應(yīng)用掀瓣器掀開角膜瓣，在Visx Star S4 準(zhǔn)分子激光設(shè)備下發(fā)射準(zhǔn)分子激光，進(jìn)行角膜基質(zhì)層切削。術(shù)畢滴復(fù)方妥布霉素滴眼液1 滴，裂隙燈顯微鏡檢查無角膜瓣移位、無皺褶后戴透明眼罩。

1.4 術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后0.5%左氧氟沙星滴眼液每日4 次，0.1%氟米龍眼液（氟美童）每日4 次，點(diǎn)4 周，每周遞減，0.1%玻璃酸鈉眼液（愛麗）每日4 次。 術(shù)后1 d、1 w、1 m、3 m 和6 m 復(fù)查，包括裂隙燈顯微鏡、視力、電腦驗(yàn)光、眼壓、Pentacam 三維眼前節(jié)檢查、角膜超聲測(cè)厚等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

600 眼的裸眼視力均有明顯提高，術(shù)后1 d 有575 眼（95.8%）達(dá)到1.0，術(shù)后1 w 有580 眼（96.7%）達(dá)到1.0，術(shù)后1 m 有585 眼（97.5%）達(dá)到1.0，術(shù)后3 m 和6 m 均有585 眼（97.5%）達(dá)到1.0，術(shù)后6 m有560 眼（93.3%）的裸眼視力等于或超過術(shù)前最佳矯正視力（BCVA），術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后屈光度

術(shù)后1 d 等效球鏡度+0.50～+2.00D，平均（+0.82±0.40）D，術(shù)后1 m 等效球鏡度-0.50～+1.25D，平均（+0.25±0.55）D，術(shù)后6 m 等效球鏡度為-0.60～+0.75D，平均（-0.15±0.30）D，術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥

45 例（85 眼，14.2%）出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，未進(jìn)行處理，1～2 周消退。6 例（10 眼，1.67%）出現(xiàn)上方角膜瓣邊緣出血，給予相應(yīng)處理后順利完成手術(shù)。 55例（85 眼，14.2%）出現(xiàn)角膜基質(zhì)廣泛微空化泡，待氣泡吸收，手術(shù)順利進(jìn)行。 25 例（35 眼，5.83%）術(shù)中前房氣泡，未影響跟蹤，手術(shù)順利進(jìn)行。1 眼（0.07%）發(fā)生角膜瓣掀開困難，但未影響手術(shù)進(jìn)行，術(shù)畢戴軟性角膜接觸鏡。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，復(fù)查見角膜瓣對(duì)位良好，無角膜瓣移位、皺褶、上皮植入等并發(fā)癥。

3 討論

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外激光，波長1 053 nm，具有極高的瞬間功率，且聚集能力極強(qiáng)，能聚焦到1 μm 的空間區(qū)域。 當(dāng)高功率的飛秒激光脈沖在非常短的時(shí)間內(nèi)聚集于組織內(nèi)極窄小的空間，通過電離激勵(lì)過程，使組織分離，形成等離子體，由于等離子體產(chǎn)生的電磁場的強(qiáng)度極強(qiáng)，最終可使組織通過光爆破作用產(chǎn)生CO2和水的微小氣泡，大量精密相連的激光脈沖產(chǎn)生的小氣泡連接在一起，會(huì)達(dá)到精密的切割效應(yīng)。與傳統(tǒng)的微型角膜刀相比，飛秒激光可制作出更薄的角膜瓣，角膜瓣厚度可調(diào)，更精確。 許多研究證明〔4-5〕飛秒激光制作角膜瓣的厚度不受術(shù)前角膜曲率、角膜厚度的影響，角膜瓣的厚度更加均勻，不易發(fā)生游離瓣、不規(guī)則瓣、紐扣瓣、偏小瓣等并發(fā)癥，角膜瓣厚度誤差較小，可重復(fù)性高。飛秒激光制作的角膜瓣邊切角度可調(diào)，愈合后強(qiáng)度較高，角膜具有良好的生物機(jī)械穩(wěn)定性；另外，飛秒激光也沒有消毒刀片和感染的問題，從而使手術(shù)更加安全。 對(duì)于瞼裂較小、角膜曲率偏低等的特殊患者，應(yīng)用飛秒激光比較安全。

飛秒激光雖然可以避免機(jī)械角膜刀相關(guān)的一些并發(fā)癥，但飛秒激光具有一些特有的并發(fā)癥：（1）球結(jié)膜下出血：由于制瓣過程中負(fù)壓吸引時(shí)間較長，使結(jié)膜下血管破裂所致。 發(fā)生率高于角膜刀制作角膜瓣者。 （2）角膜瓣掀開困難：本組中有1 眼發(fā)生角膜瓣掀開困難，飛秒激光是通過多個(gè)等離子體微空在同一個(gè)角膜深度平面形成一個(gè)層間。 術(shù)前設(shè)定脈沖的點(diǎn)距和行距過大，形成層間分離作用不明顯；或能量較低，微空化效應(yīng)不明顯，均可使術(shù)中角膜瓣掀開困難。本例患者最終角膜瓣也掀開，但伴有角膜上皮破損（遇此情況，注意術(shù)后上皮植入），術(shù)畢戴軟性角膜接觸鏡。（3）角膜基質(zhì)廣泛微空化泡：本組患者85 眼出現(xiàn)角膜基質(zhì)廣泛微空化泡，外觀呈白色，部分遮蓋瞳孔，經(jīng)休息20 分鐘左右，微空化泡被吸收后，可行準(zhǔn)分子激光切削。（4）前房氣泡：本組35 例出現(xiàn)前房氣泡，但沒有影響術(shù)中跟蹤，手術(shù)順利完成。 前房氣泡的形成主要考慮是由于角膜基質(zhì)內(nèi)小氣泡匯聚成大氣泡， 穿過角膜基質(zhì)和角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入前房或是經(jīng)角鞏膜緣進(jìn)入小梁網(wǎng)，由Schlemn 管進(jìn)入前房。本組所有患者，均未出現(xiàn)游離瓣、碎瓣、不全瓣等角膜瓣制作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

總體來講，飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)有更快的視力恢復(fù)，更好的術(shù)后視力，更高的安全性和穩(wěn)定性，臨床效果值得肯定。

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