以慢性心功能不全為首發(fā)表現(xiàn)的輕鏈沉積病1例

肖繼明，王穎婷，徐 軍*

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院: 1心臟內(nèi)科干部病區(qū),2神經(jīng)內(nèi)科干部病區(qū),南京 210002）

輕鏈沉積病屬于漿細(xì)胞病的一種，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為骨骼破壞、貧血、腎功能損害及多器官浸潤，早期診斷困難，漏診、誤診率高，現(xiàn)將近年來南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科干部病區(qū)收治的，以慢性心功能不全為首發(fā)表現(xiàn)的輕鏈沉積病1例報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，67歲，因“雙下肢水腫2年，活動后胸悶憋喘1年加重6d”于2010年4月1日入住南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科干部病區(qū)。2008年患者無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖、冠狀動脈造影未見明顯陽性表現(xiàn)，診斷為“心功能不全”，給予對癥治療。2009年患者自覺出現(xiàn)活動后胸悶憋喘，冠狀動脈造影仍無明顯異常，心臟超聲提示，“左心室肥厚、三尖瓣返流、主動脈瓣返流、肺動脈高壓”，診斷同前，僅予以對癥治療?；颊叱鲈汉笤霈F(xiàn)一過性意識喪失，伴胸悶感，數(shù)分鐘后自行蘇醒，當(dāng)?shù)夭轭^顱MRI未見明顯異常。因原因不明的心功能不全，最初診斷為“肥厚型心肌病”。2010年3月患者出現(xiàn)胸悶、氣促加重，并有呼吸困難，夜間睡眠時不能平臥，雙下肢水腫逐漸加重，急診入院。查體：血壓130/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），精神萎靡，面色晦暗，口唇輕度紫紺，兩肺呼吸音低，可聞及濕啰音，心率101次/min，律齊，無雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。

1.2 入院后檢查及診斷

入院后實驗室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.7×109/L，血紅蛋白126g/L，血小板計數(shù)216×109/L。血清尿素6.1mmol/L，肌酐69μmol/L，淀粉酶1035U/L，腦利鈉肽前體4138pmol/L。尿常規(guī)正常。影像學(xué)檢查：心臟超聲示，射血分?jǐn)?shù)53%，左房、右房增大，室間隔厚度14mm，中等量心包積液，左室舒張功能減退，肺動脈高壓。X平片示：（1）雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著；（2）心影增大。行骨髓穿刺示，成熟漿細(xì)胞3.5%。患者腹部皮下脂肪組織活檢、直腸粘膜活檢均示，剛果紅（-）。胸水送檢后提示，（胸水）CA125: 1598.80 IU/ml，IgA 0.964g/L，IgE 67.2 IU/ml，IgG 5.380g/L。蛋白電泳出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白峰。2010年4月11日，血游離κ輕鏈8.8mg/L，λ輕鏈1365.8mg/L（κ/λ比值0.006）， 尿游離κ輕鏈 87.47mg/L，λ輕鏈127.3 mg/L（κ/λ比值0.69）。

入院后1個月患者確診為“輕鏈沉積?。é溯p鏈型）、原發(fā)性系統(tǒng)淀粉樣變性、肥厚型心肌?。ɡ^發(fā)性）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ-Ⅳ級）”。

1.3 治療經(jīng)過

入院后給予營養(yǎng)心肌、強心、利尿、改善心肌重構(gòu)等治療。抽胸水2次。明確診斷后行8次化療， 具體方案為MD方案[（美法侖 4mg，3次/d，d1～4）+（地塞米松20mg，1次/d，d1～4）]，患者第2次化療結(jié)束后出現(xiàn)頻繁室性早搏，給予倍他樂克、胺碘酮等藥物控制。2010年11月15日化療后出現(xiàn)帶狀皰疹，給予抗病毒、增強免疫力等治療后好轉(zhuǎn)。2011年2月4日化療后出現(xiàn)病毒性感冒，予以積極治療后好轉(zhuǎn)；化療期間主要以口服藥控制早搏、利尿、改善心功能。化療療程結(jié)束后，血輕鏈λ較前明顯下降，淀粉酶下降至正常，但心臟超聲示心臟形態(tài)學(xué)改善不明顯，雙側(cè)胸腔積液量較前無減少。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜無特殊改變?；颊?011年3月18日晚坐位看電視時突感頭暈，急診查頭顱示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞，給予改善腦血管微循環(huán)后好轉(zhuǎn)。2011年6月9日患者再次出現(xiàn)病毒性感冒，治療后好轉(zhuǎn)。近1年患者未行化療，生命體征尚平穩(wěn)，心率維持在80～100次/min之間，24h尿量1300～1600ml。但頑固性低血壓，血壓多波動在85～95/50～60mmHg之間，且心功能改善不明顯，進行性加重，需長時間吸氧，稍活動后即感胸悶、氣促，為保證尿量，利尿劑用量逐漸增加。復(fù)查血游離輕鏈均在正常范圍。

2 討 論

輕鏈沉積病是一種漿細(xì)胞異常增生性疾病，年發(fā)病率為0.8/10萬。是由于異常的漿細(xì)胞產(chǎn)生過多的輕鏈，而重鏈的合成相應(yīng)減少，過多游離的輕鏈片段在血清或尿液中大量出現(xiàn)稱為輕鏈病，一旦免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即為輕鏈沉積病，約2/3患者合并多發(fā)性骨髓瘤，在組織中沉積的輕鏈類型與骨髓中異常漿細(xì)胞產(chǎn)生相一致。

2.1 臨床特點分析

輕鏈沉積病臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，與輕鏈沉積的部位和受累器官受損的程度有關(guān)。常見受累器官為心、腎、肝、皮膚、骨髓及周圍神經(jīng)。該患者有如下臨床特點：（1）以下肢輕度水腫為早期表現(xiàn)，并以逐漸加重的活動后憋氣、頑固性低血壓為主要表現(xiàn)；（2）心臟超聲示心肌肥大，有心力衰竭、早搏的異常表現(xiàn)，腦利鈉肽前體明顯升高；（3）皮下脂肪組織活檢、直腸活檢均示：剛果紅（-）；（4）患者經(jīng)過8次MP方案化療，從發(fā)病至今已有4年，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，肝腎始終未受累及，肝功能指標(biāo)及腎功能指標(biāo)均正常；（5）心肌肥大無法糾正，頑固性低血壓不能緩解；（6）出現(xiàn)過一次腔隙性腦梗塞，但無明顯腦梗塞后遺癥；（7）胰腺受侵犯國內(nèi)罕見報道[1]，該患者血淀粉酶明顯升高。

2.2 診斷依據(jù)及延遲診斷的原因

該患者診斷依據(jù)：（1）老年男性；（2）多系統(tǒng)損害：繼發(fā)性肥厚型心肌病、慢性心功能不全、胸腔積液、心包積液、胰酶升高；（3）血尿游離λ輕鏈明顯升高；（4）蛋白電泳出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白峰。延遲診斷的原因為：（1）專科思維的局限，患者入院前2年就診于多家三甲醫(yī)院，均診斷為“肥厚型心肌病”；（2）僅按照心功能不全進行利尿治療，未結(jié)合胸腔積液、心包積液、淀粉酶升高等多系統(tǒng)損害進一步思考；（3）外院因條件限制，未能進行血尿游離輕鏈的檢測。

2.3 血尿游離輕鏈的檢測有助于早期確診

本周氏蛋白又稱為尿游離輕鏈，它是人類發(fā)現(xiàn)的第一個腫瘤標(biāo)記物，距今超過150多年的歷史，對人類認(rèn)識漿細(xì)胞病具有劃時代的意義。隨后又發(fā)明了血清蛋白電泳技術(shù)和免疫固定電泳技術(shù)，但臨床使用繁瑣、敏感性不夠滿意，且不能定量。近年來，一種高度敏感、定量、快速自動的血尿游離輕鏈免疫比濁檢測法在臨床上得到應(yīng)用和發(fā)展[2]，尤其是對只分泌輕鏈型的單克隆漿細(xì)胞病的早期診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測、預(yù)后等方面具有不可替代的優(yōu)勢。

2.4 輕鏈沉積病伴心血管損害的原因分析

輕鏈沉積病患者出現(xiàn)心血管損害的原因可能為：（1）輕鏈沉積于血管壁，導(dǎo)致血管的順應(yīng)性下降，血壓升高或降低；（2）輕鏈沉積于心肌，導(dǎo)致心肌淀粉樣變性，心肌肥厚，心臟舒張及收縮功能下降；（3）輕鏈導(dǎo)致管型腎病和腎淀粉樣變性，甚至急性腎衰竭，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全，導(dǎo)致水鈉潴留；（4）心臟的內(nèi)分泌激素水平明顯升高，如腦利鈉肽及腦利鈉肽前體等；（5）進行性貧血導(dǎo)致心率加快，加重心肌缺血；（6）血中輕鏈升高，可使血液粘滯性過高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧，尤其老年患者易導(dǎo)致冠狀動脈供血不足；（7）正常多克隆免疫球蛋白減少，免疫力低下容易誘發(fā)感染，感染后各種毒素可加重心肌損害；（8）淀粉樣變可損害心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致早搏、房顫等多種心律失常；（9）輕鏈可侵犯心包、胸膜導(dǎo)致心包積液、胸腔積液，影響血液回流及心臟舒張功能。以上諸因素均可導(dǎo)致或加重慢性心功能不全，甚至急性左心衰、肺水腫。

2.5 積極的治療可減輕癥狀和延長患者生存期

本病不可治愈，預(yù)后不佳，累及心肌并出現(xiàn)心力衰竭者，多數(shù)于1年內(nèi)死亡。但本病一般對化療敏感，患者采用聯(lián)合化療后癥狀迅速緩解，血尿輕鏈濃度迅速下降，生存期明顯延長。該患者經(jīng)過8次的MP方案化療，從發(fā)病至今已有4年，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，不但輕鏈下降至正常范圍，升高的胰酶在第2次化療后恢復(fù)正常，肝腎始終未受累及，肝功能指標(biāo)及腎功能指標(biāo)均正常。

3 總 結(jié)

對于老年人群的不明原因頑固性高血壓[3]、頑固性低血壓、肥厚型心肌病、急性或慢性心功能不全、急性胰腺炎、進行性貧血、腎功能不全和多器官損害患者，心血管專科醫(yī)師要集思廣益，須排除輕鏈沉積病，及早行血尿游離輕鏈檢測，盡早明確診斷，確診后應(yīng)結(jié)合個體情況，積極聯(lián)合化療可迅速減輕患者癥狀和血尿輕鏈水平，減輕輕鏈對組織器官的浸潤，延長患者生存期。

[1]吉蘅山,胡裕效,朱 虹. 急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤的PET/CT顯像分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2010,23(12): 1341-1342.

[2]陳海飛,侯 健,王東星. 血清游離輕鏈監(jiān)測及其臨床應(yīng)用進展[J]. 國際輸血及血液學(xué)雜志,2007,30(1): 74-77.

[3]陳銳華. 頑固性高血壓的診斷及治療策略[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2008,21(12): 1233-1235.