小柴胡湯加減治療年齡相關性黃斑變性驗案1例

安 娜 巢國俊

患者，張××，女，61歲。因“左眼視力突然下降3個月余”于2011年11月2日來我院就診?；颊咴?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力突然下降，注視性暗影，無視物變形，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“年齡相關性黃斑變性”。OCT示：左眼黃斑高度水腫，黃斑中心凹下可見視網(wǎng)膜色素上皮脫離。來我院門診就診時癥見：左眼視物不清，嚴重視物變形，心煩，急躁易怒，口干，口苦，耳鳴，眠差，納差，舌紅苔白，脈弦數(shù)。查視力：右眼0.8，矯正不提高，近視力J5/30 cm。左眼0.1，矯正不提高，近視力J7不可見。雙眼前節(jié)檢查無明顯異常。眼底：右眼基本正常。左眼視盤邊界清，色淡紅，視網(wǎng)膜血管走行可，動脈略細，黃斑區(qū)少量出血，嚴重水腫，可見散在玻璃膜疣。診斷：年齡相關性黃斑變性。予口服中藥煎劑治療，處方：柴胡6 g，黃芩 10 g，法半夏 6 g，黨參 12 g，生蒲黃（包）15 g，旱蓮草 15 g，生地黃 12 g，天花粉 12 g，石斛 12 g，生山楂12 g，夏枯草10 g，女貞子15 g。11月17日二診，訴左眼視物變形較前好轉，心煩，口干，口苦，耳鳴，眠差，舌紅苔白，脈弦數(shù)。查視力：右眼1.0，左眼0.8-2。左眼底黃斑區(qū)出血、水腫較前減輕，余同前。繼服中藥，上方去生蒲黃，加炒車前子12 g，枸杞子15 g，滋陰利水。12月1日三診，左眼視物變形明顯好轉，時頭暈，微心煩，口干，口苦，舌淡紅苔白，脈弦細。視力：右眼1.0，左眼0.6。眼底檢查無明顯變化。繼服中藥，上方去生地黃、女貞子，加炙黃芪15 g，茯苓12 g，白術12 g，益氣健脾。2012年1月12日四診，左眼視物略變形，無心煩、口干、口苦，舌淡紅苔白，脈沉細。視力：右眼0.8，左眼1.0。OCT示：左眼黃斑區(qū)輕微水腫，黃斑中心凹下未見明顯視網(wǎng)膜色素上皮脫離。繼以滋陰清肝法調(diào)理鞏固1個月余，觀察至今，未復發(fā)。

討論

年齡相關性黃斑變性 （age related macular degeneration，ARMD）是60歲以上老年人視力不可逆性損害的首要原因〔1〕。據(jù)報道，美國因黃斑變性明顯影響視力者估計有175萬，隨著人類平均壽命延長，老齡化人口逐年增加，該病的發(fā)病率呈增高趨勢，預計到2020年患病人數(shù)將增加一倍〔2〕。本病隸屬祖國醫(yī)學“視瞻昏渺”范疇，病位主要責之肝、脾、腎。肝開竅于目，肝受血而能視，肝氣通于目，肝和則目能辨五色，若情志不暢或郁怒傷肝，則上犯目竅而生目疾。腎為先天之本，主藏精，其與肝之藏血相互化生，相互為用，若肝腎陰虧，精血不上承，目失濡養(yǎng)，則神光衰減，視物昏渺。本病與脾亦相關，正如李東垣《蘭室秘藏》所說：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”

本患者為老年女性，年事已高，肝腎陰虧，加之病情漸重，心情抑郁，肝失疏泄，肝火上炎，進一步耗傷脾氣，肝火灼絡或脾不統(tǒng)血，則致血溢脈外。氣血耗散，運行不暢，瘀血、痰濕郁于眼底則產(chǎn)生脈絡膜新生血管膜、黃斑部玻璃膜疣、水腫病灶?！堆鲎C》云：“須知痰水之壅，有瘀使然，但祛瘀血則痰水自清。”故本例病機為肝郁氣滯，精虧血少，治療當疏肝散瘀，益氣滋陰。方中柴胡、黃芩、法半夏、黨參疏肝理氣，和胃化濕；天花粉、石斛、女貞子、枸杞子滋補肝腎，益精明目；生山楂、夏枯草化瘀散結；車前子利水而瀉肝熱；黃斑區(qū)少量出血，水腫嚴重時，選用生蒲黃、旱蓮草、生地黃涼血止血，滋陰清熱；黃斑區(qū)無出血時，減用止血藥，加用四君子湯益氣健脾，和胃化濕?；颊咧委?個月余后，左眼黃斑區(qū)水腫近消失，視力從0.1提高到1.0，療效顯著。

對于ARMD的治療，目前現(xiàn)代醫(yī)學沒有特效的治療方法，且不能預防復發(fā)，費用昂貴，遠期療效不明。中醫(yī)藥對本病的治療具有獨特優(yōu)勢，臨證應用小柴胡湯加減治療年齡相關性黃斑變性的療效頗佳，但其作用機理和發(fā)展前景值得進一步探討，應進行科學的設計和長期隨訪，通過大樣本的臨床觀察研究，證實其安全性和有效性，使其在防治方面擁有更廣闊的前景。

[1]趙堪興，楊培增.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：207.

[2]The Eye Disease Prevalence Research Group.Causes and prevalence of Visual impairment among adults in United States[J].Arch Ophthalmol，2004，122（4）：477-485.