精神分裂癥的診斷與治療

熊俊

精神分裂癥是以思維、情感、行為等多種障礙以及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)的一組精神病, 發(fā)病率為0.007%～0.014%［1］, 病情遷延, 反復(fù)發(fā)作。有資料表明還有30%～60%的患者在經(jīng)過足夠的藥物治療后依然缺乏反應(yīng)或僅有一部分反應(yīng)［2,3］, 導(dǎo)致臨床治愈率比較低, 預(yù)后較差, 給患者本人及其家庭帶來相當(dāng)大的痛苦及負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將難治性精神分裂癥的診療情況綜述如下。

1 精神分裂癥的診斷

對(duì)分裂癥的早期識(shí)別主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查。分裂癥評(píng)定的基本研究標(biāo)準(zhǔn)如下。

研究對(duì)象的入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在19～50歲范圍內(nèi)。②精神分裂癥患者一級(jí)親屬。③使用母語(母語方便溝通)。④同意提供相關(guān)信息。

臨床標(biāo)準(zhǔn)：陰性癥狀量表(SANS)達(dá)到6項(xiàng)或者更多項(xiàng)目的嚴(yán)重程度超過3分。神經(jīng)心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：特征性的認(rèn)知功能有三分之一低于正常［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無伴有超過5分鐘意識(shí)障礙或隨后的認(rèn)知障礙的腦外傷。②近6個(gè)月內(nèi)無藥物濫用史。③無精神病性障礙的發(fā)作史。④無因嚴(yán)重認(rèn)知問題而用藥的歷史。⑤無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損害；⑥無ECT治療史。

2 病因與發(fā)病機(jī)理

在對(duì)精神分裂癥的研究中發(fā)現(xiàn), 精神分裂癥患者的同胞非同病者、一級(jí)親屬等方面有神經(jīng)心理學(xué)缺陷, 如注意和工作記憶、長(zhǎng)時(shí)言語記憶和操作功能缺陷。因主要用來反映分裂癥遺傳易患性的臨床或生物學(xué)基礎(chǔ), 長(zhǎng)期以來不能進(jìn)入精神病學(xué)的臨床領(lǐng)域, 所以稱之為精神分裂癥前期狀態(tài)(preschizophrenia)［5］。下面的一些證據(jù)支持精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育學(xué)說主要基于以下基礎(chǔ)研究支持：①暴露于病毒感染的精神分裂癥孕產(chǎn)并發(fā)癥或在母孕期的精神分裂癥患者發(fā)病幾率明顯增多。②尸解腦部研究發(fā)現(xiàn), 腦部的異常提示在懷孕后的第8或12周存在發(fā)育問題。③精神分裂癥家族史中的陰性癥狀的頻度相對(duì)較高, 但是陽性癥狀反而偏低。④在部分精神分裂癥患者中, 腦細(xì)胞密度在精神病性癥狀出現(xiàn)之前就降低了。⑤精神分裂癥患者的一級(jí)親屬有非精神病性的神經(jīng)心理學(xué)缺陷。這些證據(jù)表明, 基因與環(huán)境因素的結(jié)合可以改變腦的發(fā)育, 在某些精神分裂癥患者的確存在病前的某些可靠的基礎(chǔ), 這就是以神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)功能異常為主要特征的神經(jīng)發(fā)育綜合征［6］。

3 治療方法

3. 1 藥物治療 在選擇藥物方面, 非典型新型抗精神病藥物比較好, 如維思通, 可以改善分裂癥的某些癥狀；對(duì)于比較難治的精神分裂癥患者, 應(yīng)該首先單用一種藥物進(jìn)行治療, 這樣就能減輕藥物所帶來的不良反應(yīng)以及家庭的費(fèi)用負(fù)擔(dān), 可以大大提高患者的依從性, 若是沒有效果, 即PANSS減分率≤20分時(shí), 經(jīng)臨床總結(jié)后可以再考慮聯(lián)合用藥、ECT以及立體定向手術(shù)等其他治療方案。治療藥物主要有利培酮, 其對(duì)5-HT2及D2受體有拮抗的作用, 可以比較直接的改變陰性癥狀, 與氯氮平的治療效果相差無幾；王艷君等［7］分別應(yīng)用奧氮平和氯氮平在臨床工作中治療難治性精神分裂癥, 兩者的有效率分別是77.14%和48.57%。1周即起效, 常見體質(zhì)量增加。齊拉西酮是5-羥色胺5-HT2A及多巴胺D2受體的強(qiáng)拮抗劑,對(duì)陽性癥狀及陰性癥狀和情感癥狀都能起到治療的作用。胡水亭［8］在治療78例難治性精神分裂癥患者的資料中, 結(jié)果顯示：顯效率是35.9%, 有效率是88.5%。聯(lián)合用藥主要就是聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑及抗抑郁藥。

3. 2 心理社會(huì)干預(yù) 大部分精神分裂癥的患者在經(jīng)過急性期的治療以后, 進(jìn)入康復(fù)期進(jìn)行治療, 該周期時(shí)間較長(zhǎng), 效果較慢, 費(fèi)用也比較高, 由于各種原因, 部分患者不能堅(jiān)持規(guī)范服藥, 效果不明顯, 病情容易復(fù)發(fā), 單純抗精神病藥物治療顯示患者服藥依從性較差, 復(fù)發(fā)率比較高, 肖其芳等［3］在配合家庭護(hù)理以后, 采用藥物治療, 療效鞏固, 服藥依從性評(píng)分低于對(duì)照組, 復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。瑜伽是一種歷史比較悠久的東方文化, 練習(xí)者通過冥想和形體鍛煉, 來達(dá)到身心靈合一的狀態(tài), 由此可見它不僅可以防治疾病、強(qiáng)健體格,還能培養(yǎng)一種持之以恒的品質(zhì), 養(yǎng)成一種冷靜客觀、順其自然、剛?cè)岵?jì)的性格, 讓人充分感受到生命本身所帶來的快樂。解靜等［9］采用瑜伽練習(xí)和音樂治療精神分裂癥患者, 取得了比較顯著的療效, 患者在睡眠與精力、軀體不適感、進(jìn)食功能及生活質(zhì)量等總體評(píng)價(jià)上均顯著高于常規(guī)治療組。從機(jī)制的角度上分析, 音樂主要是通過物理和心理的聯(lián)合作用,對(duì)患者的中樞下丘腦、邊緣系統(tǒng)以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等產(chǎn)生直接的影響, 音樂還能夠很好的協(xié)調(diào)大腦左右半球, 因此音樂治療具有改善情緒和大腦皮層的功能, 張理強(qiáng)等［10］采用音樂治療結(jié)合生活技能訓(xùn)練可提高慢性精神分裂癥的社會(huì)功能?？傊? 歡快的音樂旋律可以較大程度的刺激患者的思維、使其振奮精神, 幫助患者樹立起生活的信心, 逐步使患者實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理和自我管理的能力, 產(chǎn)生愉悅感, 轉(zhuǎn)移其對(duì)病態(tài)的注意力, 從而能使精神癥狀減輕。

4 預(yù)防

分裂癥反映了精神分裂癥患者的素質(zhì), 就目前關(guān)于分裂癥的某些理論來看, 預(yù)防的關(guān)鍵就是能夠?qū)ふ业椒从巢∫驅(qū)W的過程、導(dǎo)致疾病發(fā)作的一個(gè)指標(biāo)或現(xiàn)象, 關(guān)鍵的問題是針對(duì)這種素質(zhì)來建立精神分裂癥的預(yù)防措施。

［1］ 舒良.精神分裂癥防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:38.

［2］ 劉湘林. 單純藥物與聯(lián)合康復(fù)性心理治療對(duì)精神分裂癥患者的影響觀察.中外醫(yī)學(xué)研究, 2012,10(12):3-4.

［3］ 肖其芳,盧安劍,楊柳. 家庭護(hù)理對(duì)精神分裂癥患者抗精神病藥物治療依從性及療效的影響.中外醫(yī)學(xué)研究, 2012,10(13):78-79.

［4］ 安東尼奧·梅內(nèi)蓋蒂. 本體心理學(xué)在精神分裂癥臨床診斷與治療中的應(yīng)用.臨床心身疾病雜志, 2012,18(5):385-391.

［5］ 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).長(zhǎng)沙：湖南醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:83-112.

［6］ 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè).北京:中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2001, 10(特刊):143-148.

［7］ 王艷君.奧氮平與氯氮平治療難治性精神分裂癥的對(duì)照研究.實(shí)用藥物與臨床雜志, 2007, 10(6)：348—349.

［8］ 胡水亭.齊拉西酮治療難治性精神分裂癥臨床觀察.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 18(3)：204—205.

［9］ 解靜, 陳芬, 郭楚如. 瑜伽練習(xí)和音樂治療對(duì)精神分裂癥住院患者生活質(zhì)量影響的研究.國際護(hù)理學(xué)雜志，2010, 29(11):1631-1634.

［10］ 張理強(qiáng), 林月妹, 林家幸. 音樂治療結(jié)合生活技能訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥社會(huì)功能的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,33(3):325-326.