雙切口雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

曹駿敏 周建剛 談俊 張雷炎 蔣建農(nóng) 蔣臻歡

（江蘇大學附屬宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宜興 214200）

復雜脛骨平臺骨折治療困難，且手術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能影響較大。我院2007年1月—2011年6月采用雙鋼板法手術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折30例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例復雜脛骨平臺骨折患者中，男性18例，女性12例；年齡30～68歲，平均45歲。按Schatzker分類法［1］分型：Ⅴ型19例，Ⅵ型11例。全部患者均經(jīng)X線正側(cè)位片、CT或MRI檢查確診。合并傷：半月板損傷20例，前后交叉韌帶損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，外側(cè)副韌帶損傷4例，無血管損傷。3例同時合并其他部位的骨折。手術(shù)時機：傷后7～14 d，平均8.6 d。典型病例的影像學表現(xiàn)見圖1。

1.2 手術(shù)方法 采用切開復位雙鋼板固定加植骨術(shù)。外側(cè)切口位于脛骨結(jié)節(jié)與腓骨小頭之間。內(nèi)側(cè)切口為脛骨內(nèi)后側(cè)入路，起自股骨收肌結(jié)節(jié)下方約3 cm處，經(jīng)由鵝足肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙向遠端延長。兩個切口間距離≥7 cm。先于后內(nèi)側(cè)暴露脛骨近端，一般從鵝足結(jié)構(gòu)下暴露骨折端，按照抗滑模式用一塊重建（鎖定）鋼板或者T型鋼板螺釘固定。再于外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊頂起后適量植骨，使關(guān)節(jié)面平整。最后用脛骨近端外側(cè)鋼板固定。術(shù)前明確有交叉韌帶止點撕脫骨折者，行膝前正中切口髕旁入路，予空心螺釘或鋼絲固定；半月板邊緣破裂者，予以修補；交叉韌帶體部斷裂者，二期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

1.3 術(shù)后處理 切口內(nèi)放置負壓引流管，術(shù)后48 h拔除。術(shù)后應用抗生素3～5 d。交叉韌帶未損傷的患者術(shù)后3 d應用連續(xù)被動活動（continuous passive movement）CPM機行功能鍛煉；交叉韌帶損傷患者術(shù)后石膏外固定3～4周，并行肌肉等長收縮鍛煉，去除外固定后行主動伸、屈膝功能鍛煉，輔以物理治療。術(shù)后每6周行X線片復查。

2 結(jié) 果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～28個月，平均18個月。術(shù)后1個月，膝關(guān)節(jié)屈曲70°～120°，平均90°；伸直—5°～5°，平均2.8°。術(shù)后3個月，膝關(guān)節(jié)屈曲90°～135°，平均110°；伸直—5°～5°，平均1.3°。術(shù)后半年，膝關(guān)節(jié)屈曲100°～135°，平均120°；伸直—10°～5°，平均—2.5°。參照 Merchant評分［2］，優(yōu)16例，良10例，可4例，總優(yōu)良率86.6%。本組骨折均獲臨床愈合，愈合時間11～16周，平均12周，完全負重時間14～18周，平均16周。本組患者隨訪期間無膝內(nèi)、外翻畸形，無鋼板、螺釘斷裂，無深部感染。2例患者因行同種異體骨植骨，術(shù)后1周傷口出現(xiàn)排異反應，予抗排異治療1周后傷口愈合。

3 討 論

3.1 復雜脛骨平臺骨折特點 脛骨平臺骨折有多種分類方法，其中Schatzker分類法應用較廣。SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折是指雙髁骨折，SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折是指關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端和骨干完全分離。Schatzker V型和VI型骨折均為復雜骨折，通常伴有韌帶、半月板、關(guān)節(jié)面塌陷、嚴重軟組織損傷，治療有一定難度；且術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、功能恢復困難、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)方式選擇 手術(shù)治療目標為：（1）獲得平整關(guān)節(jié)面；（2）恢復正常力線；（3）達到關(guān)節(jié)穩(wěn)定，軟組織充分愈合；（4）功能范圍活動；（5）避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎。

復雜脛骨平臺骨折，內(nèi)側(cè)偏后常存在著一個大的骨塊，僅應用一側(cè)鋼板固定容易形成偏心支撐。Gosling等［3］對220例患者的5年隨訪發(fā)現(xiàn)，對于內(nèi)側(cè)粉碎骨折的脛骨平臺骨折，單獨應用外側(cè)鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱遲發(fā)畸形發(fā)生率達14%。故對復雜脛骨平臺骨折，宜采用雙鋼板法固定。

膝關(guān)節(jié)周圍是一個由軟組織覆蓋的血供薄弱區(qū)。傳統(tǒng)的前正中切口行雙鋼板固定，需廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口皮膚壞死概率，而且也容易破壞骨折部位的血運，導致骨折延遲愈合及骨不連［4］。采用雙切口時需要剝離的軟組織較前正中切口少，而且可以使內(nèi)后方骨塊清楚暴露。所以在軟組織能耐受切開復位手術(shù)的情況下，我們采用雙切口。需注意兩個切口間皮膚應保留一定的寬度，以減少皮瓣缺血壞死的概率，避免對骨折端，血運的過度破壞，以利于骨折的愈合［5］。

采用雙鋼板固定時，內(nèi)后側(cè)入路可以較容易暴露骨塊。先復位內(nèi)側(cè)骨塊，可以避免骨塊向后內(nèi)側(cè)移位。按照抗滑模式應用一塊重建（鎖定）鋼板、或者T型鋼板螺釘固定，把雙髁骨折變成單髁骨折，將復雜骨折變成相對簡單骨折。內(nèi)側(cè)選用短節(jié)段鋼板以減少軟組織的創(chuàng)傷。生物力學研究［6］表明，脛骨外側(cè)角鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后，脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4倍，且脛骨平臺可即刻獲得穩(wěn)定。然后，按照單髁骨折手術(shù)原則進行外側(cè)平臺骨折的復位、植骨、支撐鋼板固定。雙鋼板呈一定角度固定使平臺骨折塊在膝關(guān)節(jié)伸屈和內(nèi)外翻兩個方向活動都能獲得有效的張力側(cè)固定［7］，從而利于維持骨塊的穩(wěn)定性，便于患者較早行功能鍛煉。

近年來，鎖定鋼板應用越來越廣泛，鎖定鋼板對局部血循環(huán)具有較好的保護作用。雙鋼板螺釘最好能交叉固定，可增加骨折固定穩(wěn)定性。但有時骨折端離關(guān)節(jié)面很近，固定較困難，可于內(nèi)側(cè)應用鎖定螺釘單皮質(zhì)固定，避免影響外側(cè)鋼板較長的固定螺釘。另外，外側(cè)可使用較長解剖型鋼板，采用橋接技術(shù)，減少軟組織損傷。

3.3 手術(shù)注意事項 手術(shù)時機選擇：避免在軟組織腫脹高峰期（一般為傷后3～5 d）手術(shù)。否則傷口愈合不良、傷口感染的概率顯著增加。本組病例均采用延期手術(shù)治療。術(shù)前采用臨時固定患肢或跟骨牽引、應用消腫藥物、早期冰袋外敷、關(guān)節(jié)腔抽吸積血（膝關(guān)節(jié)腫脹嚴重者）、抬高患肢等措施，以促進局部軟組織條件改善。術(shù)前CT平掃和三維重建是必要的，可以較好地判斷骨折程度。

內(nèi)后側(cè)入路需保護鵝足（縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點），鵝足是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。如劈開鵝足，術(shù)畢需修補。內(nèi)側(cè)鋼板應用較少螺釘，避免影響外側(cè)鋼板。在做外側(cè)支撐鋼板固定時，要注意鋼板最上方的固定螺釘應盡量靠近關(guān)節(jié)面軟骨下骨皮質(zhì)，并且螺釘長度要求遠端到達內(nèi)側(cè)骨折塊，防止關(guān)節(jié)面的塌陷。

術(shù)中最佳植骨材料為自體髂骨，可避免排異反應，減少傷口感染。本組2例傷口愈合不良患者，可能均與植入異體骨有關(guān)。術(shù)中透視是必要的，以避免螺釘打入關(guān)節(jié)及確認骨折復位是否滿意。內(nèi)固定置入后需及時打印透視影像記錄，黏貼于病史中。

“早練習，晚負重”是目前公認的骨手術(shù)后的康復原則，在傷口愈合良好前提下，患者應逐步進行功能鍛煉，術(shù)后4周，膝關(guān)節(jié)屈曲應該達到90°。本組患者應用CPM機輔助功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)屈曲未達到90°者，應加強鍛煉，必要時可服用止痛藥物，也可在麻醉下行松解術(shù)治療。對于復雜脛骨平臺骨折，部分負重應該推遲到10～12周之后［8］，以免影響復位。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折創(chuàng)傷嚴重，并發(fā)癥較多，治療有一定難度。采用雙切口雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折，具有固定牢靠、骨折愈合快、功能恢復快等優(yōu)點，但遠期效果仍待進一步研究。此外，需嚴格掌握適應證、規(guī)范操作，才能取得較好療效。

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