中醫(yī)藥抗高血壓致動脈粥樣硬化研究進展

白 華

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南鄭州450004)

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn):原發(fā)性高血壓病是心腦血管疾病的重要病因及首要因素，到目前為止，仍然是心腦血管疾病患者死亡的重要原因之一。由于長時間的血壓控制欠佳可導致動脈血管壁增厚、變硬而失去彈性，累及到大、中、小3類動脈。常見的動脈硬化有小動脈硬化、動脈中膜鈣化和動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)，其中，動脈粥樣硬化是臨床上最重要的一種動脈硬化，是造成腦血管病、冠心病等威脅中老年人健康和生命的一種疾病。高血壓疾病本身并不可怕，但其引起的并發(fā)癥動脈血管硬化及心腦腎等重要器官的病變可導致嚴重的后果，已然成為人類的第一殺手。在我國，頸動脈斑塊的發(fā)病率大約占60.3%［1］;所以，為了防止高血壓患者的AS發(fā)生和發(fā)展，對應高血壓疾病所引起的動脈硬化的發(fā)病機制有了較為深入的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 高血壓引起的動脈粥樣硬化機制

目前，高血壓的發(fā)病機制還尚未完全闡明，現(xiàn)代研究［2］認為:發(fā)病原因與遺傳、年齡、肥胖、食鹽攝入過多、吸煙、大量飲酒、環(huán)境污染，以及社會心理因素有關(guān)。西醫(yī)對高血壓發(fā)病機制主要以腎素－血管緊張素－醛固酮學說、細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常學說、遺傳基因?qū)W說、交感神經(jīng)活性增加學說、血管內(nèi)皮功能異常學說、心排血量改變學說，及胰島素抵抗學說有關(guān)。還有研究［3］表明:高血壓與炎性因子、神經(jīng)遞質(zhì)以及相關(guān)基因的誘導表達有密切關(guān)系。

近年來，關(guān)于動脈硬化的發(fā)病機制有很多種說法，但與高血壓相關(guān)的說法主要是脂質(zhì)浸潤學說、損傷反應學說和炎癥學說。這些學說的基礎主要源于血管內(nèi)皮損傷，高血壓患者的動脈血管壁長期受到高壓血流的沖擊，日久導致了動脈血管壁的機械性損傷，使得血管內(nèi)大量的低密度脂蛋白被氧化，因其所產(chǎn)生的泡沫導致了動脈粥樣硬化的病變;從而引發(fā)了多種復雜的致病機制，最終導致動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。此外，高血壓患者的交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)長期處于一個激活亢進的病理狀態(tài)，導致體內(nèi)的內(nèi)皮細胞所產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)增多，進而引起血管壁的適應性反應，造成血管的重塑現(xiàn)象，血管中層增厚，內(nèi)經(jīng)縮小以及病理機制增多，也會造成 AS的形成［4］。

2 中醫(yī)病因病機的研究

依據(jù)其引發(fā)疾病的特點與病機特點，AS屬中醫(yī)學“脈痹”“胸痹”“中風”“瘀證”范疇。該病其病因病機多認為是飲食失調(diào)、情志刺激、勞逸過度等造成的氣血失調(diào)、氣虛不能行血，導致脈道不利、脈絡受阻;或者由于陰寒內(nèi)盛、陽氣不能通達血脈而至脈道滯澀、血凝痹阻;或者痰瘀熱毒痹阻于脈，血行失暢?！夺t(yī)林改錯》指出:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄吨T病源候論》提出:“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹?！庇绕涫菑埳嚼住吨酗L斟詮》提到:“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風，致為暴仆偏枯，卒然而發(fā)，如有物擊之使仆者，故曰仆擊?！薄栋Y因脈治》曰:“胸痹之因……痰凝血滯?！庇兄嗅t(yī)學者將動脈粥樣硬化稱之為“脈積”，其基本病機是氣血陰陽失調(diào)，痰、瘀、風、火為患。崔公讓［5］認為:高血壓致AS的病機為陰陽失調(diào)、痰瘀互結(jié)。

2.1 腦動脈粥樣硬化

近代中醫(yī)學者對腦動脈粥樣硬化的病因病機的研究與認識常與腎虛有較大關(guān)系。有學者給出自己的獨特見解:①腎為先天之本，所以腎虛可以造成機體一系列的疾病，故有“百病生于腎”之說。其中，腦動脈硬化性眩暈的病位主要在血脈，病根在腎，病機是腎氣不足、瘀血內(nèi)阻，血不可上榮于清竅，而產(chǎn)生眩暈［6］。②腦動脈硬化的形成主要是以腎虛為主，兼夾肝脾的虛損、瘀血阻絡，形成的各種病理原因，導致腦絡不通而形成眩暈頭疼［7］。③研究發(fā)現(xiàn):腦動脈硬化性眩暈的主要病機為年高正氣日益虛弱、氣虛則血運不行、血瘀腦絡清竅而引起。再者說，年高腎氣漸衰，腎虛髓海不足會進一步加重氣虛血瘀之眩暈的發(fā)生［8］。④研究發(fā)現(xiàn):腦動脈硬化引起的頭暈常伴有健忘、頭脹、腰膝酸軟、耳鳴、舌質(zhì)暗紅等表現(xiàn)，中醫(yī)辨證為腎虛陽亢，兼有瘀血［9］。⑤腦動脈硬化患者大多數(shù)為中老年人，所以臨床辨證為腎精不足、肝陽上亢。由于腎主骨生髓，腎精虧虛，髓海不充，故肝陽上亢，導致眩暈［10］。⑥腦動脈硬化性眩暈，常與多種病因相結(jié)合，兼雜致病，其中以肝脾的功能失調(diào)最為重要［11］。⑦根據(jù)腦動脈硬化性眩暈患者多發(fā)于老人，通過結(jié)合11 a臨床病例觀察發(fā)現(xiàn):腦動脈硬化性眩暈(Cerebral arteriosclerosis，CAS)患者均有不同程度的血瘀證，表現(xiàn)為血液流變學異常、血脂及血糖的代謝異常。因此，有學者［12］認為:本病以腎虛為本，血瘀為標，因虛致瘀病。⑧腦動脈硬化性眩暈病位在腦，病機為腎虛精虧，痰瘀互阻，腦絡不通，血液不暢，髓海失養(yǎng)，痰濕瘀阻［13］。⑨腦動脈硬化之眩暈癥是由于中老年人五臟氣衰，肺臟功能失調(diào)，氣血生化乏源，血液運行不暢，痰濕凝滯，瘀阻清竅，腦失所養(yǎng)所致;其病理關(guān)鍵是瘀血阻滯腦絡［14］。⑩有學者［15］認為:心腦之間的關(guān)系非常密切，腦動脈硬化多數(shù)是因心之氣血不足，出現(xiàn)血虛、血瘀而導致腦失所養(yǎng)引起眩暈。

2.2 冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化導致冠心病心絞痛，中醫(yī)學認為:其主要病機為“陽微陰弦”，是由于氣虛不可運化水液，氣不行則血液瘀滯;或因心陽不運，則脾陽不振，痰濁內(nèi)生，痰濕阻痹心脈而發(fā)為胸痹。因此，氣虛血瘀、痰濕阻滯是冠狀動脈硬化的共性，也是貫穿于本病全過程的主要矛盾。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已提到“心痹者，脈不通”，與現(xiàn)代醫(yī)學所講的動脈硬化相同。張仲景亦曰:“痰濁之生，可由瘀血內(nèi)停，精液澀滲，挺而不去所致?！薄吨T病源候論》曰:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也。”《血證論》曰:“血積日久，亦能化為痰水?！彪S著人們現(xiàn)代生活水平的提高，飲食中多食肥甘厚味、嗜酒吸煙，易損傷腸胃，致使脾胃運化失健，水液運行不歸正化，變?yōu)樘禎?。反之，痰濁?nèi)生，影響氣機，病殃及血，導致血行遲滯，瘀血內(nèi)停。由此可見，或痰生于先，影響氣機，血行阻滯;或血瘀為先，變生痰濁，兩者均致痰瘀交結(jié)，兼夾為患;但要追其根源，皆由于氣虛。氣虛不運則血脈瘀滯，痰瘀內(nèi)阻。氣虛為本，痰瘀為標，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“百病皆生于氣?！崩钇咭唤淌冢?6］認為:雖然冠心病引起的致病因素較多，但該病的病機主要包括虛實兩個方面，正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中把胸痹病機歸納為陽微陰弦，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，認為乃本虛標實之證。具體而言，本虛是陰、陽、氣、血虧虛，可因為心氣不足、氣陰兩虛、陰陽虛衰、全身臟器虧虛，心脈失養(yǎng)，發(fā)為胸痹;標實是氣滯、寒凝、痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物瘀阻于心脈，在情緒刺激、勞逸過度、飽食之后、寒冷刺激等誘因的作用下，使心脈閉塞而發(fā)為胸痛。在疾病發(fā)展過程中，標本互為因果，有先虛后實者，也有因?qū)嵵绿撜?。臨床上總以虛實夾雜為特點，或以實證為主(如在急性期，應以祛邪為主)，或以虛證為主，或虛實并重。心痛急性發(fā)作期以邪痹心脈、標實為主，緩解期以本虛為主，或虛實并重。

隨著工業(yè)革命的發(fā)展，空氣污染嚴重，全球空氣變暖，自然環(huán)境受到嚴重破壞使得氣候反常，當其時而非其氣，加之空調(diào)暖氣等室溫調(diào)節(jié)設備的使用，更導致夏而不夏，冬而不冬，違背了自然環(huán)境的規(guī)律;而且現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏加快，工作學習氣氛緊張，人際關(guān)系復雜，造成了百欲紛爭，心煩氣躁、多思易怒，使脾失健運，肝氣橫逆，心火滋生，不得宣發(fā);加之，如今人們的作息習慣有所改變，吸煙嗜酒，嗜食辛辣肥甘制品，減少了清淡的飲食以及蔬菜水果的攝入，導致營養(yǎng)嚴重失衡，體內(nèi)濕熱郁結(jié);起居失常，勞逸過度，戶外運動越來越少，有氧體育鍛煉也不斷減少，日久氣郁化火，虛寒日少，陽氣有余，瘀火漸增，熱結(jié)體內(nèi)，不得外達，熱邪侵犯心脈，耗傷津液，瘀阻血脈，而導致胸痹;氣機不暢，血脈瘀滯而引起心脈瘀血，瘀血停著不行，心脈不通，形成瘀血，瘀血熱結(jié)，二者在病機演變中又可相兼，互相轉(zhuǎn)化，脈絡瘀塞，絡澀則瘀血化火。血瘀日久，瘀血阻絡，郁而化熱;熱結(jié)內(nèi)郁，熬傷心血，脈絡澀滯;郁熱內(nèi)結(jié)，機體氣機升降失度致使血脈流行不暢，加重了體內(nèi)瘀血熱結(jié)，二者的互化，郁熱相搏，發(fā)為本病。

2.3 外周動脈粥樣硬化

正氣虛弱、體內(nèi)寒邪較盛是外周動脈粥樣硬化病發(fā)病之本。養(yǎng)生失當，導致臟腑內(nèi)損，正氣虧虛;反而之，正氣虛，內(nèi)不能養(yǎng)五臟，外不能溫肌膚。五臟失養(yǎng)，臟腑功能低下或紊亂，使經(jīng)絡氣血運行失常;肌膚不溫，寒邪易克之，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“兩虛相得，乃客其形”，因為“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”，所以血脈為之痹阻，病由之生。該病的發(fā)病原因主要是患者平日飲食不節(jié)、喜食肥甘厚膩之味、嗜好飲酒吸煙，損傷脾胃，脾胃運化失常致水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，阻滯脈絡;部分患者因工作時間以坐為主，體力活動、休息時間較少，導致久臥則氣緩，氣行不暢，氣滯血瘀，同時損傷機體脾胃功能，脾虛易生濕，濕聚成痰，脈絡血液運行不暢，最終導致痰濕氣瘀互結(jié)，痰凝瘀血阻滯血管，形成動脈硬化閉塞癥。臨床常表現(xiàn)為形體肥胖、喜臥少動、喜食肥肉和煙酒、舌質(zhì)暗苔厚膩、脈沉緩或弦，部分患者還伴有高血脂癥、糖尿病等，此時對該病的治療重點是健脾胃、化痰祛濕、活血通脈。現(xiàn)代醫(yī)學家對下肢動脈硬化閉塞癥的辨證分型基本上是遵從寒濕型、血瘀型、濕熱型、熱毒型、氣陰兩虛型來分，各醫(yī)家又根據(jù)治療中的實踐經(jīng)驗有不同的見解。賈巖［17］將本病分為4型:①脈絡寒凝型，治宜益氣溫經(jīng)、活血通脈;②血瘀脈絡型，治宜活血止痛、化瘀通脈;③脈絡瘀熱型，治宜養(yǎng)陰清熱、活血通脈;④脈絡毒熱型，治宜清熱解毒、活血止痛。王馥聲［18］結(jié)合臨床經(jīng)驗，根據(jù)病因、證候表現(xiàn)，將本病分為寒型、熱型、瘀型、虛型，注重活血化瘀，健脾和胃，化痰利濕。王伏聲等［19］以脾腎陽虛為本，痰瘀痹阻為標作為理論指導，自擬扶陽通脈飲來治療下肢動脈硬化閉塞癥，療效明顯。李德梅［20］采用逐瘀通脈方治療老年人下肢動脈閉塞癥，取得較為明顯的療效。黃麗華［21］采用身痛逐瘀湯加減治療糖尿病引起的下肢動脈硬化閉塞癥，可以改善患者的肢體動脈循環(huán)，有效減輕糖尿病患者的肢體動脈狹窄度。

3 中醫(yī)藥治療高血壓病引起的動脈粥樣硬化疾病

中醫(yī)藥治療高血壓病引起的動脈粥樣硬化疾病主要是以調(diào)理臟腑功能，恢復陰陽平衡為主，是中醫(yī)中藥治療高血壓的基本原則。目前，臨床上使用和研究高血壓病的主要藥物有平肝潛陽藥、化痰祛濕藥、活血化瘀藥和補虛藥，這些藥物具有一定的抗氧化、抗炎、保護血管的上皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增生、減少膠原蛋白沉積，具有一定的抗動脈粥樣硬化作用。

3.1 平肝潛陽

肝陽上亢證大多是由于素體陰虧引起肝氣郁結(jié);或惱怒太過，肝失調(diào)達，氣郁化火，肝陰耗傷，風陽易動，上擾頭目，發(fā)為眩暈。所以，臨床上使用平肝潛陽藥來治療。現(xiàn)代醫(yī)家使用天麻鉤藤飲加減，藥物組成:天麻9 g，石決明18 g，鉤藤12 g，黃芩9 g，梔子 9 g，杜仲 9 g，川牛膝 12 g，益母草 9 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g。本方藥可以平肝潛陽、清火熄風，用于治療肝陽偏亢、風陽上擾導致的高血壓患者，用藥6個月發(fā)現(xiàn)此方具有較好的降壓作用，改善了高血壓患者的動脈粥樣硬化程度［22］。

3.2 活血化瘀藥

血瘀癥主要是指患者全身血液運行不暢，造成瘀血內(nèi)停，日久阻滯脈絡。由于瘀血是引起AS的主要病理因素之一，所以，臨床上常選用活血化瘀藥物來治療高血壓患者的頸動脈硬化?；钛鏊幹械⑹且环N較為常用的藥物，現(xiàn)代藥理研究［23］發(fā)現(xiàn):丹參具有良好的抗動脈硬化和抗炎作用;有效成分之一丹酚酸B可抑制Cu2+氧化LDL，減少主動脈內(nèi)皮細胞上OX－LDL和ROS的生成，阻止動脈壁上的脂質(zhì)沉積。通過抑制 MMP－2和 MMP－9蛋白合成和下調(diào)ERK1/2和JNK信號通路，起到抗VSMC遷移的作用［24］。另外，丹參中的丹參酮成分也具有較好的抗炎作用，而且已廣泛用于治療心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也具有抗氧化的作用。通竅活血湯(川芎、赤芍、桃仁、白芷、當歸、紅花、石菖蒲等)用于治療血瘀不行、瘀阻清竅導致的眩暈、頭痛諸癥，本方藥主要有活血化瘀、養(yǎng)血行血、通竅止痛等作用。成藥化濁行血丸主要由焦山楂、荷葉、決明子、酒大黃、赤芍、制水蛭、路路通、何首烏、虎杖等藥物組成，其具有清濁化瘀之效，臨床上用于治療頸動脈硬化引起的腦梗死患者，治療數(shù)月后，頸動脈內(nèi)膜中層厚度以及板塊的面積顯著下降［25］。

3.3 化痰祛濕藥

痰瘀壅盛證的病因主要是由于痰濁中阻、清陽不升、上蒙清竅所導致的眩暈，所以，治療應以燥濕化痰清竅為主，所選方藥為化痰祛濕藥。荷葉是一種祛濕解暑藥物，其中提取物總酚酸和總黃酮能夠明顯減少新生內(nèi)膜增生，以及抑制血管平滑肌細胞增生，從而發(fā)揮抗AS的作用［26］。臨床上使用成藥桂枝茯苓丸合二陳湯加減治療痰瘀交阻型冠心病心絞痛合并高血壓的患者45例，療效確切，可以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，平穩(wěn)血壓，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。方中藥物有茯苓、桂枝、半夏、陳皮、牡丹皮、桃仁、赤芍、生姜、丹參、天麻、牛膝組成，具有活血化瘀，燥濕化痰的效果［27］。半夏白術(shù)天麻湯中半夏、陳皮健脾燥濕化痰;白術(shù)、薏苡仁、茯苓可以健脾化濕;天麻化痰熄風，止頭暈目眩。運用此方治療原發(fā)性高血壓可以較好的降低血壓指數(shù)，且半夏白術(shù)天麻湯可通過調(diào)節(jié)RAS逆轉(zhuǎn)左心室肥厚［28］。

3.4 補虛藥

虛證引起的眩暈主要病機是指機體氣血虧虛，清陽不展，腎精不足，髓海空虛，腦失所養(yǎng)。黃芪有補中益氣，固表斂汗之功，其主要成分之一黃芪多糖，可通過抑制TNF－a的產(chǎn)生，下調(diào)泡沫細胞的NF－kB活性，增強THP－1細胞內(nèi)的膽固醇流出率及降低膽固醇含量，穩(wěn)定ABCA1的表達，從而起到抗AS的作用［29］。枸杞子有補益肝腎的作用，其根皮(地骨皮)有保肝作用且可抑制RAS［30］;補腎陰中藥女貞子和補腎陽中藥淫羊藿能增加SHR血管內(nèi)皮舒張因子，減少血管內(nèi)皮收縮因子，以減輕血壓增高引起的血管內(nèi)皮功能障礙［31］。運用方歸脾湯加減左歸丸(黨參、白術(shù)、當歸、熟地黃、大棗、龍眼肉、茯苓、遠志、杜仲、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、龜甲、鹿角膠、牛膝)治療虛證型高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛44例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗心絞痛有效率占81.8%，心電圖有效率占65.95%［32］。此方藥的作用體現(xiàn)在補益氣血、健脾養(yǎng)心、養(yǎng)血安神、滋陰補腎、填精補髓，可以改善因心脾兩虛、氣血不足、腎精不足、髓海失養(yǎng)而導致的眩暈。藥理實驗研究［33］提示:該方能使SHR主動脈Ⅰ、Ⅲ型膠原含量及表達減少，改善血管彈性。

4 小結(jié)

動脈彈性改變和AS在心腦血管病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。AS和動脈彈性減退發(fā)生機制不完全相同，對預后的影響也不同。動脈彈性的改變早于結(jié)構(gòu)的改變，早期發(fā)現(xiàn)和干預亞臨床期血管病變的進展是延緩和控制心血管事件的根本措施。改善AS，恢復動脈血管彈性功能已成為治療高血壓病的重要目標之一。從近幾年的文獻報道來看，目前主要存在以下問題:中醫(yī)藥抗高血壓及AS尚未得到廣泛認可，其作用機制也未完全闡清。基于此，首先，理論與科學實踐相結(jié)合，在中醫(yī)基礎理論的指導下，辨證與辨病相結(jié)合，通過一定的認識到實踐，從實踐再到認識的反復多次驗證，以逐步探索本病的病機規(guī)律，統(tǒng)一診療標準，在完善中醫(yī)理論體系的基礎上再探索本病辨證論治的體系核心，逐步厘定腦動脈硬化的基本病機、主要癥候、基本治療體系。對較常見的證候進行規(guī)范化、標準化診斷，臨床上結(jié)合西醫(yī)所學之長，采取具有特異性的診療標準，采用中醫(yī)辨證量表法來計量診斷技術(shù)等，建立起有特色的中醫(yī)診療方案，辨病與辨證相結(jié)合，準確評價臨床療效。其次，借助現(xiàn)代化科技手段從脂質(zhì)浸潤學說、損傷反應學說和炎癥學說等角度，深入探討其作用機制，對此做進一步的研究。

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