急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血臨床分析

陳 剛 任瑞明

1）河南安陽市燈塔醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000 2）河南安陽市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

腦動(dòng)靜脈畸形出血系臨床工作中的急重癥之一，臨床危險(xiǎn)性較高，需要及時(shí)對患者進(jìn)行手術(shù)治療，降低病死率。臨床治療該病癥的主要方法就是通過手術(shù)清除患者血腫和切除畸形血管。本文針對該病的急診手術(shù)操作方法和注意事項(xiàng)及治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料整理我院2011－03—2012－05急診收治的腦動(dòng)靜脈畸形出血患者30例，男17例，女13例；年齡31～56歲，平均41歲。有明確頭痛史12例，癲史5例，高血壓史4例，發(fā)病前狀態(tài)正常者14例。臨床表現(xiàn)均為突然發(fā)病，送診時(shí)間在發(fā)病后1～4h，通過臨床檢測均具有明顯的顱內(nèi)出血現(xiàn)象，均經(jīng)血管造影、CT、CTA檢查確診。本組患者入院時(shí)昏迷評分3～分8例，6～8分15例，9～12分7例。

1.2治療方法本組30例患者在檢查完成后均進(jìn)行急診手術(shù)搶救，按照患者的血管造影等檢查結(jié)果制定相應(yīng)的手術(shù)操作方案。術(shù)前快速靜滴甘露醇250mL，術(shù)中采用控制性低血壓，收縮壓一般控制在70～90mmHg。手術(shù)入路與相應(yīng)血腫清除術(shù)的入路相同，血腫量大形成腦疝者盡可能去大骨瓣減壓，切開硬膜后在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，結(jié)合CTA、MRA及DSA分析畸形血管的位置，清除血腫時(shí)避開畸形血管團(tuán)，充分利用清除血腫后的空間，沿血腫壁小心分離尋找畸形血管團(tuán)，夾閉并阻斷供血?jiǎng)用}，待畸形血管團(tuán)切除后，最后處理引流靜脈［1］。對于腦室內(nèi)出血有腦積水形成者，加行腦室外引流，完成手術(shù)后按照臨床重癥護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理，并在術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)測患者的動(dòng)脈壓，避免再灌注并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

30例患者在術(shù)后通過畸形血管團(tuán)或清除血凝塊的病理檢測結(jié)果均符合CAWM標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中全部切除19例，部分切除11例；恢復(fù)良好15例，輕殘6例，重殘4例，植物生存2例，死亡3例。術(shù)后進(jìn)行DSA復(fù)查，9例患者出現(xiàn)殘留，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了2次治療，其中4例行手術(shù)切除，3例行栓塞術(shù)治療，2例行伽瑪?shù)吨委煛Ｐg(shù)后隨訪6個(gè)月，結(jié)果存活的27例患者中，15例恢復(fù)情況較好，3例重殘患者死亡。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形在臨床上多屬于先天性疾病，由于病情發(fā)展，患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況的幾率增加，同時(shí)患者顱內(nèi)壓增高，造成出血加重，顱內(nèi)血腫等癥狀也逐漸出現(xiàn)。這種病癥臨床上危險(xiǎn)性非常高，也是臨床病死率較高的疾病之一，文獻(xiàn)顯示該病的出血發(fā)生率50%，而病死率10%～15%，如果不能及時(shí)得到搶救，容易出現(xiàn)重殘、植物生存及死亡［2］。根據(jù)患者腦動(dòng)靜脈畸形的不同，患者病情的發(fā)展也可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤情況，均需進(jìn)行手術(shù)切除治療，但復(fù)雜的畸形血管可能會(huì)給手術(shù)造成較大困難，造成患者畸形血管切除不完全，或畸形血管還具有一定的功效，不能切除，造成治療不完全或后期復(fù)發(fā)形成再灌注等癥狀［3］。從該病的治療角度來看，需要及時(shí)掌握患者畸形血管的形態(tài)、顱內(nèi)主要分布等，手術(shù)需要進(jìn)行血腫清除、降低顱內(nèi)壓及畸形血管切除，難度較大。該病的另一重要方面就是需要對患者的出血情況進(jìn)行處理，可一定程度緩解患者的神經(jīng)功能，也是臨床降低病死率的一個(gè)重要方面［4］。

從本文結(jié)果來看，30例患者的治療效果較理想，病死率30%以下，但從治療期間出現(xiàn)的殘疾及植物情況而言，治療并不理想，整體恢復(fù)良好15例，占50%。

準(zhǔn)確掌握患者畸形的血管狀態(tài)可以制定相應(yīng)準(zhǔn)確的手術(shù)方案，提高手術(shù)效果。因此，在該病治療中，前期血管造影檢查、CT及CTA檢查都非常必要，提高檢查準(zhǔn)確性，也是提高治療效果的基礎(chǔ)。為明確患者的顱內(nèi)情況，避免在手術(shù)過程中出現(xiàn)難以控制的大出血癥狀，致使患者發(fā)生嚴(yán)重功能障礙及死亡，提前明確患者的出血原因，選擇合適的手術(shù)入路及處理方法等，都可有效降低手術(shù)的盲目性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)在顯微鏡下操作，可以充分利用清除血腫后的空間，并結(jié)合造影檢查的資料，分離尋找畸形血管，分清供血?jiǎng)用}和引流靜脈后再進(jìn)行切除，而全切和部分切除就需要通過再血腫范圍和術(shù)前診斷等情況進(jìn)行選擇，因此臨床手術(shù)師就需要有較為豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，以提高手術(shù)成功率［5］。急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血的效果與患者的前期檢查、后期復(fù)發(fā)幾率都有很大關(guān)系，提高患者檢查準(zhǔn)確性及術(shù)后DSA檢查是臨床急診治療的重要方面，不必強(qiáng)求全切畸形血管以清除血腫，以部分切除和夾閉供血?jiǎng)用}止血減壓為目的，對于畸形血管殘留可以進(jìn)行二期處理，降低患者病死率和致殘率，改善患者生存質(zhì)量［6］。

［1］Pietot L，Cognard，Spelle L.Cerebral arter iocenous malformations：evaluation of hemorrhagic risk and its mordidity［J］.J Neuroradiol，2004，31：369－375.

［2］Ogilvy CS，Heros RC，Ojemann RG，et al.Angiogrphically occult arteriovenous malfmations［J］.J Neurosurg，2008，69（3）：350－355.

［3］Tan XX，Zhong M.Computed tomograp hangiography based emergency micrsurgery for massive intracranial hematoma arsing from arteriovenous malformations［J］.Neurol India，2011，59（2）：199－203.

［4］李署湘.急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血32例子報(bào)告［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，10（27）：23－24.

［5］李可，郝志文.腦出血急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形13例［J］.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2006，4（4）：89－90.

［6］黃本長，湯永德，喬俊.腦動(dòng)靜脈畸形大量出血的急診手術(shù)治療［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：14－15.