信息化病歷質(zhì)控系統(tǒng)在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

葉琳燕 屈新云

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理工作的核心。如何建立于醫(yī)院管理相匹配的護(hù)理管理機(jī)制，完善護(hù)理管理系統(tǒng)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)理質(zhì)量是現(xiàn)代護(hù)理管理者極為關(guān)注的課題［1］。2012年6月江西省湖口縣人民醫(yī)院采用某醫(yī)療信息技術(shù)公司提供的軟件，建立了HIS系統(tǒng)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高了護(hù)理管理信息的效率與質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，增強(qiáng)了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)等方面效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 系統(tǒng)的功能

1.1 信息化病歷質(zhì)控系統(tǒng)主要依托HIS系統(tǒng)，以電子病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用B/S結(jié)構(gòu)，用戶工作通過用戶操作界面來實(shí)現(xiàn)，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)來訪問。實(shí)現(xiàn)全院統(tǒng)一的操作界面和數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式，操作簡(jiǎn)單，實(shí)用方便。

1.2 體現(xiàn)三級(jí)質(zhì)控管理，科級(jí)、科護(hù)士長(zhǎng)及院級(jí)質(zhì)控員對(duì)環(huán)節(jié)及終末護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，檢查后進(jìn)行缺陷登記，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)環(huán)節(jié)及終末質(zhì)控信息匯總。

1.3 能查詢各科室的環(huán)節(jié)及終末護(hù)理質(zhì)控自動(dòng)生成的統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

1.4 字典維護(hù)設(shè)置監(jiān)控類別，分時(shí)限監(jiān)控、書寫頻次、缺陷登記、內(nèi)容監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化管理。

2 系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 做好質(zhì)控字典的維護(hù) 護(hù)理部按照江西省護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的電子病歷、醫(yī)囑信息，制定本院的護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則，質(zhì)控管理員按照分配的工號(hào)和密碼，進(jìn)入質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)質(zhì)控字典進(jìn)行維護(hù)。

2.2 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量上的監(jiān)控，科室質(zhì)控員對(duì)質(zhì)控系統(tǒng)提供的重點(diǎn)信息，如新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、Ⅰ級(jí)護(hù)理患者的人數(shù)等，每周二次抽查在院患者的電子護(hù)理病歷，查看體溫單、危重患者護(hù)理記錄單、患者入院評(píng)估單、危險(xiǎn)因素評(píng)估單、醫(yī)囑信息執(zhí)行情況，對(duì)照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)查出的問題點(diǎn)擊缺陷登記，發(fā)送反饋到臨床護(hù)士工作站，系統(tǒng)進(jìn)行信息提示。科室護(hù)士接受信息提示后，對(duì)缺陷原因進(jìn)行分析，及時(shí)進(jìn)行整改，科室護(hù)士長(zhǎng)每日下病房督促質(zhì)控整改情況、并進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)控追蹤，對(duì)整改后的信息在系統(tǒng)進(jìn)行整改完成記錄。院級(jí)質(zhì)控組成員通過質(zhì)控系統(tǒng)查看科室質(zhì)控情況，每月對(duì)全院進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量大檢查，并在一周內(nèi)針對(duì)存在的問題有針對(duì)性地查閱各項(xiàng)信息后及時(shí)下病房進(jìn)行質(zhì)控追蹤檢查［2］。

2.3 將質(zhì)控考核得分與各科室的護(hù)理績(jī)效考核掛鉤，護(hù)理部將病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動(dòng)生成的各科護(hù)理環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制的評(píng)分結(jié)果導(dǎo)出，算出與醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)考核指標(biāo)之間的比值，為當(dāng)月該科室護(hù)理質(zhì)控實(shí)際考核得分。按照超出或低于質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分的多少進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或扣罰績(jī)效分值，科室護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效與科室質(zhì)控考核進(jìn)行掛鉤。

3 結(jié)果

3.1 提高了護(hù)理質(zhì)量管理的準(zhǔn)確性、客觀性、合理性［3］。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量控制檢查需要翻閱紙質(zhì)病歷，花費(fèi)大量的時(shí)間，準(zhǔn)確性、完整性和客觀真實(shí)性較難保證，而且采用手工統(tǒng)計(jì)，效率低，無法控制“非技術(shù)因素”對(duì)結(jié)果的影響，以致量化實(shí)施困難，管理效應(yīng)難以體現(xiàn)。醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設(shè)為臨床護(hù)理質(zhì)控管理提供了決策支持，質(zhì)控人員通過醫(yī)院局域網(wǎng)，能共享全院的全面的、動(dòng)態(tài)的信息，按照監(jiān)控類別可進(jìn)行針對(duì)性地質(zhì)控，信息數(shù)據(jù)客觀真實(shí)可靠，處理準(zhǔn)確快捷，縮短了護(hù)理質(zhì)控的時(shí)間，改變了護(hù)理管理的模式，提高了護(hù)理管理信息的效率與質(zhì)量。

3.2 注重了環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)質(zhì)量控制跟蹤，有利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)控大多是終末質(zhì)量控制，難以做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法是將傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)反饋后的質(zhì)量控制轉(zhuǎn)化為過程質(zhì)量控制的實(shí)時(shí)跟蹤質(zhì)量控制［4］。利用HIS系統(tǒng)的信息實(shí)時(shí)檢查護(hù)理文書書寫、基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)情況、健康教育及醫(yī)囑執(zhí)行情況，使醫(yī)院各病區(qū)處于實(shí)時(shí)受控狀態(tài)，抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤質(zhì)量控制，有利于針對(duì)性的及時(shí)督導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高了患者的滿意度［5］。護(hù)理病歷書寫缺陷由實(shí)施前的每月的27次，減少到現(xiàn)在的10次以下。

3.3 增強(qiáng)了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。在傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)控管理過程中，由于護(hù)理工作具有獨(dú)立性、隱蔽性，在進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)時(shí)難以做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，由此預(yù)防性護(hù)理缺陷的發(fā)生尤為重要。質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)督、事后反饋的管理理念，杜絕缺陷和遺漏。通過質(zhì)控系統(tǒng)的提醒與監(jiān)控，年輕護(hù)士自覺規(guī)范各項(xiàng)操作中的行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況、防范不良事件的發(fā)生，不斷增強(qiáng)護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，培養(yǎng)了年輕護(hù)士的良好工作習(xí)慣，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，切實(shí)提高護(hù)理工作質(zhì)量。本院6項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控檢查考核得分由實(shí)施前的90分上升到95分。

3.4 激勵(lì)護(hù)理人員的工作積極性，利用質(zhì)量控制系統(tǒng)的考評(píng)得分與科室當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，有利于激勵(lì)護(hù)士長(zhǎng)的管理潛能，加強(qiáng)護(hù)理核心制度、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控及督促護(hù)士自我控制能力的管理，有利于提升護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理管理效率［6］。

4 結(jié)論

計(jì)算機(jī)技術(shù)在我國(guó)護(hù)理專業(yè)的應(yīng)用標(biāo)志著護(hù)理技術(shù)水平和管理水平的提高［7］。信息化病歷質(zhì)控系統(tǒng)的使用，規(guī)范了護(hù)理質(zhì)控模式，有助于建立完善的質(zhì)量監(jiān)督檢查和運(yùn)行機(jī)制，各科室相互學(xué)習(xí)、互相促進(jìn)，形成了一種良性的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升本科室管理品質(zhì)，進(jìn)而提升醫(yī)院護(hù)理工作的整體品質(zhì)［8］。

［1］郭子恒.醫(yī)院管理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:46.

［2］陳臘年.醫(yī)院信息化系統(tǒng)在我院護(hù)理質(zhì)控中的應(yīng)用效果分析.護(hù)理管理研究，2011，2(25):343-344.

［3］謝金美，王夕芳，韓留娣，等.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，12(26):2230-2232.

［4］雷東英，韓蔚.加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理促進(jìn)護(hù)理工作新局面.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(14):1265.

［5］孫燕，張玲娟，曹潔，等.三級(jí)綜合性醫(yī)院護(hù)士績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的定性研究.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(9):48-48.

［6］謝瑾惠，熊靖.信息化質(zhì)量考評(píng)系統(tǒng)在我院護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)，2012，10(28):6251-6252.

［7］程薇.對(duì)發(fā)展我國(guó)護(hù)理信息化建設(shè)的思考.中華護(hù)理雜志，2006，41(6):533-534.

［8］王玉娟，李燕玲，趙昕.護(hù)理信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用.中國(guó)病案，2012，13(12):40-41.