皮膚軟組織擴(kuò)張法全耳再造二期手術(shù)的術(shù)后觀察和護(hù)理

劉露

全耳再造是針對耳部輪廓先天不足，或缺少外耳等情況進(jìn)行的手術(shù)修整。“二期”耳郭再造，即在術(shù)中取自體肋軟骨，按健側(cè)耳形態(tài)雕刻軟骨支架進(jìn)行，再利用耳部擴(kuò)張的皮膚薄而增大面積的特點(diǎn)，提供了良好的再造耳皮瓣作為耳郭皮膚完成耳郭再造。使再造耳具有耳甲腔明顯，立體感強(qiáng)，形態(tài)逼真的耳郭外形。生理上，3歲幼兒的耳郭已達(dá)成人的85%，10歲以后耳郭寬度幾乎不再生長，5～10歲間的兒童耳郭的長度僅比成年人小數(shù)毫米，在此期間進(jìn)行耳郭再造，成年時(shí)雙耳不會(huì)明顯不對稱［1］。身體先天性缺陷不僅給患者造成一定的生理功能障礙，也給患者造成精神痛苦，因此，手術(shù)應(yīng)越早越好，至少應(yīng)在學(xué)齡前。術(shù)后如何對這些患者的病情變化經(jīng)行嚴(yán)密觀察，并采取針對性的護(hù)理措施，使患者安全度過二期手術(shù)恢復(fù)期，取得良好的預(yù)后效果，是值得關(guān)注和探討的問題。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院自2008年4月～2010年12月共收治此類患者57例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組57例患者中男性38例，女性19例，年齡5～21歲，平均15年齡，右側(cè)40例，左側(cè)16例，雙側(cè)者1例，均為先天性小耳畸形，并有不同程度的殘耳組織存在。

2 病情觀察

2.1 全麻未醒，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)情況，每15～30 min巡視患者一次，并認(rèn)真做好護(hù)理記錄。全麻清醒后與患者溝通手術(shù)情況，告知其手術(shù)已成功完成，使其放心，安心配合治療與護(hù)理。

2.2 密切觀察耳部傷口敷料有無異味以及滲出物情況。判斷是否有活動(dòng)性出血，評(píng)估出血性質(zhì)、量、以及顏色，不可輕易打開敷料，以免影響再造耳的塑性。

2.3 密觀察患者是否有呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等情況，判斷有無氣胸的發(fā)生。彈力腹帶持續(xù)加壓包扎胸部肋骨供區(qū)，避免血腫的發(fā)生。

3 護(hù)理措施

3.1 一般護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，并為患者提供舒適安全的環(huán)境，增加舒適感。術(shù)后囑患者忌食辛辣刺激性食物，應(yīng)進(jìn)食營養(yǎng)豐富，高蛋白以及富含維生素及粗纖維的食物。為減少面部肌肉過度運(yùn)動(dòng)而牽扯手術(shù)部位，應(yīng)盡量減少大聲說話，給予半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者身體狀況允許時(shí)，可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)和適應(yīng)。一切治療活動(dòng)都要注意動(dòng)作輕柔，避免影響患者休息。

3.2 負(fù)壓引流的護(hù)理 麻醉清醒后取鍵側(cè)半臥位，以利引流。術(shù)后耳支架低位處放置引流，以≤5 kPa的低負(fù)壓持續(xù)吸引7～10 d，必須保持負(fù)壓引流通暢，術(shù)后妥善固定引流管，防止扭曲，受壓及脫出［2］。一般手術(shù)當(dāng)晚引流液以血性為主，以后逐漸減少，至僅為滲液。

3.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后患者感覺疼痛較劇烈，尤其是胸部疼痛比較明顯。首先確認(rèn)傷口包扎松緊是否合適，壓迫要確切。其次指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖，避免感冒，教會(huì)患者學(xué)會(huì)全身放松的方法，下床活動(dòng)或者咳嗽時(shí)，協(xié)助按壓傷口處，可減輕疼痛感。

3.4 傷口的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防傷口感染。術(shù)后負(fù)壓引流管7 d左右后拔除，第7～9天分次拆除胸部縫線，第10天去除頭部敷料，視情況間斷拆除再造耳及耳后術(shù)區(qū)縫線，拆后仍需包扎，包扎時(shí)注意耳后溝處用紗布填塞。術(shù)后2周可去除全部敷料，拆完術(shù)區(qū)縫線。所有操作均無菌技術(shù)操作。

3.5 健康教育 再造耳感覺不敏感，教育患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，防止凍傷，燙傷，撞傷。保持局部清潔，要經(jīng)常清潔耳郭內(nèi)比較深的地方。教會(huì)患者正確放置和佩戴耳罩的方法。再造耳和健側(cè)耳對比還是比較硬，抗壓等能力不是特別好，不能像健側(cè)一樣折疊過來，告知患者可以使用軟一點(diǎn)的枕頭，建議患者堅(jiān)持健側(cè)臥位，半年內(nèi)避免過度壓迫再造耳。待恢復(fù)好了以后方可正常生活。

3.6 心理護(hù)理 此類患者中絕大多數(shù)患者為青少年，為掩蓋缺陷常蓄長發(fā)或戴帽子，多數(shù)患者流露出不同程度的自卑、壓抑、內(nèi)向、孤僻等不健康的心理狀態(tài)。隨著年齡增長，患者對耳郭畸形的意識(shí)日益增強(qiáng)，使得自我否定意識(shí)也日益增強(qiáng)?；颊叩母改该鎸颊哂休^強(qiáng)的自責(zé)心理，所以在生活中對患者過分溺愛，患者比較專橫頑皮。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者的心理狀態(tài)，入院后在與其心理交流和親切交談中，對患者所暴露的各種心態(tài)及行為應(yīng)視為一種人之常情，患者期望得到醫(yī)護(hù)人員的同情與理解。因此，護(hù)理人員在工作中要特別注意自己的語言和形象，避免傷害患者的自尊心，努力與他們建立起一種和諧、信任、友情的護(hù)患關(guān)系，將有關(guān)疾病知識(shí)和手術(shù)信息盡肯能全面的提供給患者及其家屬，耐心解答其有關(guān)病情，治療方法，預(yù)后，醫(yī)療費(fèi)用等各種疑問，鼓勵(lì)家屬參與治療、護(hù)理過程，使患者能積極主動(dòng)地配合治療。

4 全耳再造常見并發(fā)癥的預(yù)防

4.1 感染 移植的軟骨感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于潛行分離皮下層時(shí)，損傷血管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以處理，或腔內(nèi)血性滲出未能得到充分引流而致。如出血不及時(shí)排除，易引起感染。一旦發(fā)生，幾乎沒有治愈的可能，最終結(jié)果是手術(shù)失敗，移植的軟骨液化，排出。預(yù)防方法是術(shù)中積極止血，術(shù)后放置負(fù)壓引流，在耳郭上打油紗釘時(shí)注意不留死腔。如發(fā)生血腫，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生處理，以免造成嚴(yán)重后果。

4.2 軟骨支架裸露 一般是由于皮膚張力過大，使包裹其前面的皮瓣血供欠佳出現(xiàn)壞死或者后面的皮片部分壞死所致，常見于耳輪緣處。處理方法是如米粒狀裸露軟骨面積小可以換藥，待其自愈;如軟骨外露面積較大，需根據(jù)壞死程度，做表皮植皮修復(fù)術(shù)。

4.3 氣胸 在切取肋軟骨操作中，偶有氣胸發(fā)生。多因術(shù)中操作不夠謹(jǐn)慎，肋軟骨表面骨膜分離不充分，軟骨取下時(shí)，撕破胸腔。一旦發(fā)生，應(yīng)立即給氧，密切觀察患者呼吸情況，配合醫(yī)生做緊急處理，處理方法是縫合胸膜，當(dāng)患者呼吸情況仍不能緩解時(shí)，判斷是否有交通性氣胸，此時(shí)需配合醫(yī)生給予患者胸腔閉式引流。

4.4 瘢痕 確保皮瓣一期愈合，術(shù)后抗瘢痕治療，為三期修復(fù)手術(shù)做準(zhǔn)備。預(yù)防措施，術(shù)后避免強(qiáng)陽光直接照射，局部保持清潔，配合醫(yī)生使用抗瘢痕藥物，或激光抗瘢痕治療，避免局部使用類固醇激素。

4.5 再造耳色沉和毛發(fā) 再造耳一般隨術(shù)后時(shí)間的延長而輪廓更為清晰，耳甲壁軟骨液能預(yù)防由于皮片收縮引起的耳顱溝變淺。血運(yùn)良好，無并發(fā)癥的再造耳的自體肋軟骨的吸收率輕微，一般不會(huì)影響其外觀［3］。但會(huì)出現(xiàn)再造耳色素沉著和耳輪緣生長頭發(fā)，影響患側(cè)美觀。目前建議患者在術(shù)后6個(gè)月之后，待術(shù)區(qū)恢復(fù)穩(wěn)定，可經(jīng)行彩光或激光脫毛療程治療。目前在本院接受該治療的患者，均對治療后效果感到非常滿意。

5 護(hù)理體會(huì)

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對自身美的要求也越來越高，耳郭再造是整形外科常見而又難度較大的手術(shù)，該手術(shù)不僅僅是為了改善患者外觀上的需要，更是減除患者心理發(fā)育障礙的需要。這就要求醫(yī)務(wù)人員向患者詳細(xì)講解手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，做好周全的術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的各種癥狀與體征，積極采取有效的護(hù)理預(yù)防措施，避免術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)取得令人滿意的效果。

［1］王煒.整形外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2007:1067-1068.

［2］梁英，劉曉燕.美容整形外科護(hù)理.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2007:178.

［3］劉文閣.實(shí)用美容整形外科手術(shù)學(xué).北京:學(xué)苑出版社，2005:410.