特發(fā)性顱高壓臨床病例研究

范珂 雷祥

特發(fā)性顱高壓(idiathic intracranial hypertension，IIH)是指原因不明的顱內(nèi)高壓以及相關(guān)臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。隨著神經(jīng)眼科在國內(nèi)的興起，部分眼科醫(yī)生開始認(rèn)識并關(guān)注此病。國外對IIH的研究已經(jīng)相當(dāng)深入，國內(nèi)近年相關(guān)報道逐漸增多。本研究對兩年內(nèi)收治的48例IIH患者的早期臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果旨在能夠?yàn)檠劭婆R床醫(yī)生提供一定的參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2002年Fridemann標(biāo)準(zhǔn)［1］:①臨床癥狀僅表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓或視乳頭水腫的相關(guān)癥狀。②體征僅表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓或視乳頭水腫的相關(guān)體征。③側(cè)臥位腰椎穿刺測得顱內(nèi)壓≥250 mmH20。④腦脊液成分正常。⑤典型患者顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查沒有腦積水、占位、結(jié)構(gòu)或血管性病變，患者須經(jīng)顱腦MRI和計算機(jī)斷層掃描靜脈造影成像(computed tomography venography，CTV)檢查除外顱內(nèi)靜脈竇病變。⑥未證實(shí)有導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的其他病因。

1.2 病例選擇 回顧收集2011年3月～2013年3月河南省立眼科醫(yī)院、河南省眼科研究所符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的48例患者。分析患者性別、癥狀、體征、眼科檢查以及影像學(xué)檢查等資料。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 48例患者中男性8例(16.7%)，年齡29～41歲，中位數(shù)年齡35歲;女性40例(83.3%)，年齡19～56歲，中位數(shù)年齡為30歲。病程最短1周，最長15周，中位數(shù)為3周。根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＞28為肥胖，24≤BMI≤27.9為超重。48例患者中33例(68.8%)患者屬超重或肥胖。月經(jīng)紊亂8例，貧血11例。

2.2 眼科檢查 主訴一過性黑曚38例(79.1%)，視力下降28例(58.3%)，頭痛22例(45.8%)，搏動性耳鳴 12例(25.0%)，復(fù)視4例(8.3%)。所有患者中均有雙側(cè)視乳頭水腫，伴有視盤周圍線狀出血的50只眼(52.1%)，水腫波及黃斑5只眼(5.2%)，2只眼有視神經(jīng)萎縮傾向。雙側(cè)視乳頭水腫基本對稱的患者 21例(43.8%)，不對稱 27例(56.2%)。矯正視力光感～0.01共5只眼(5.2%)，0.02～0.1共 3只眼(3.1%)，0.2～0.5共20只眼(20.8%)，0.6～0.9共15只眼(15.6%)，1.0共53只眼(55.2%)。

所有患者均進(jìn)行視野(包括Humphery視野，Octopus視野)及VEP檢查。視野檢查發(fā)現(xiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大共35只眼(36.5%)，弓形暗點(diǎn)共18只眼(18.8%)，環(huán)形暗點(diǎn)共25只眼(26.0%)，中心及旁中心暗點(diǎn)共10只眼(10.4%)，全盲3只眼，正常5只眼(5.2%)。VEP檢查發(fā)現(xiàn)P100潛伏期正常共61只眼(63.5%)，輕度延長共20只眼(20.8%)，中度延長共7只眼(7.3%)，重度延長8只眼(8.3%)，P100振幅正常共58只眼(60.4%)，輕度下降20只眼(20.8%)，中度延長10只眼(10.4%)，重度延長8只眼(8.3%)。

2.3 腰椎穿刺及頭部影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均進(jìn)行腰椎穿刺測量腦脊液壓力、腦脊液常規(guī)、生化，頭顱MRI及CTV檢查，腦脊液壓力均大于診斷標(biāo)準(zhǔn)250 mmH2O，其中250～300 mmH2O患者 6例(12.5%)，300～350 mmH2O 15例(31.2%)，350～400 mmH2O 17例(35.4%)，＞400 mmH2O 10例(20.8%)。所有患者中腦脊液生化、常規(guī)均基本正常。頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)引起顱高壓的相關(guān)病變，其中有17例(34.5%)患者表現(xiàn)為空蝶鞍。頭顱CTV中有7例(14.6%)表現(xiàn)為一側(cè)橫竇或乙狀竇較對側(cè)纖細(xì)。

3 討論

顱內(nèi)高壓是神經(jīng)科臨床常見的綜合征，其典型的三聯(lián)征為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，顱內(nèi)高壓通常提示較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙、腦疝，乃至危及生命。這里所說的IIH，不同于上述急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。正是因?yàn)镮IH的臨床特點(diǎn)及慢性病程，眼科首診的患者居多，在上述研究病例中，早期主訴為一過性黑曚的患者占79.1%，為視力下降的占到58.3%，高于以頭痛(45.8%)為主訴的患者。有報道顯示，IIH患者主訴頭痛的可達(dá)90%［2］，數(shù)據(jù)上的差異應(yīng)歸因于本次研究所收集的病例來自于眼科。

典型的IIH患者的人口學(xué)特征為肥胖或超重的育齡女性，而兒童，男性、年老或體瘦的患者屬于不典型病例［3］。本次研究中女性占83.3%，超重占68.8%，年齡分布以青年居多，符合特發(fā)性顱高壓的人群特點(diǎn)。在研究病例中，部分患者表現(xiàn)為貧血，月經(jīng)紊亂，這些也是特發(fā)性顱高壓已經(jīng)比較明確的人群發(fā)病特點(diǎn)［3］。但是為什么肥胖育齡期女性容易罹患本病，目前還沒有清晰的答案。靜脈高壓被認(rèn)為可能是IIH的主要發(fā)病機(jī)制之一，而靜脈壓力增高在肥胖的IIH患者中很常見，提示了肥胖與IIH相關(guān)的可能機(jī)制。另外，近期研究發(fā)現(xiàn)IIH患者多為腹型肥胖，提示發(fā)病可能與雌激素水平升高有關(guān)，雌激素水平增高可能增加腦脊液經(jīng)脈絡(luò)叢的分泌［4-7］。

在本次研究中，所有病例均表現(xiàn)為雙眼視乳頭水腫，多數(shù)患者伴有盤周少量出血，水腫亦能波及到黃斑區(qū)。在以往報道中也有單眼視乳頭水腫的病例［8］。在眼科常見病中，表現(xiàn)為單純視盤水腫的疾病多為AION或ON，所以眼科誤診誤治的患者較多，隨著神經(jīng)眼科在國內(nèi)的發(fā)展，誤診率應(yīng)會逐漸下降。其實(shí)，IIH所致的視乳頭水腫與AION或ON形態(tài)學(xué)方面還是有很大不同。IIH所致視乳頭水腫，隆起度較高，呈蘑菇樣，多伴有視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，水腫可蔓延至黃斑。在研究病例中，并不是所有病例表現(xiàn)為雙側(cè)隆起度一致的視乳頭水腫，有相當(dāng)部分(56.2%)表現(xiàn)得不對稱。本次研究中發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫程度與視功能受損程度之間有一定的相關(guān)性，在雙側(cè)視乳頭水腫不對稱的患者中，隆起度較高的眼視功能受損亦較重。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦脊液壓力與視乳頭水腫有一定相關(guān)性，腦脊液壓力愈高的患者，視盤水腫的程度普遍較高。但由于本次收集病例有限且缺乏對照，故上述結(jié)論還需更進(jìn)一步驗(yàn)證。

視力、視野和電生理檢查是視神經(jīng)病變必不可少的檢查工具，是評價視功能的重要手段。本研究發(fā)現(xiàn)，患者中心視力受損大部分均較輕，矯正視力大于1.0的達(dá)55.2%，視野多表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大(36.5%)、弓形暗點(diǎn)(18.8%)或環(huán)形暗點(diǎn)(26.0%)?；颊唠p眼視野的改變并不是完全一致，有的患者一側(cè)已經(jīng)形成管狀視野，對側(cè)僅表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，故一些患者主訴為單眼視物不清。VEP檢查總體來看，潛伏期多表現(xiàn)為正?；蜉p度延長(84.3%)，振幅多表現(xiàn)為正常或輕度下降(81.2%)。視野與電生理檢查的相關(guān)性不大，有時視野受損程度較重，但VEP甚至表現(xiàn)正常，特別對于病程較短的患者，這提示早期患者視功能的損害相對較輕。此次研究病例，患者視功能受損程度較輕的所占比例較大，這和病程普遍較短有一定相關(guān)性，與本病的慢性發(fā)病的特點(diǎn)基本相符。有報道顯示IIH臨床過程緩慢而相對良性，早期主要為視乳頭水腫以及雙眼一過性黑朦，隨著疾病的進(jìn)展進(jìn)入中期，視乳頭水腫逐步減輕但開始出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮［8］。隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，視功能受損會逐漸加重，因此早期診斷與治療非常關(guān)鍵［9］。

鑒別診斷方面除了眼科常見視神經(jīng)病變鑒別外，由于IIH與某些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)引起的顱高壓在臨床表現(xiàn)上極為相似，所以臨床上須與此病小心鑒別。近年來CVST引起普遍關(guān)注，CVST是神經(jīng)科一種較為少見的疾病，可以急性、亞急性或者慢性發(fā)作，慢性起病者可僅表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，易被誤診為IIH［10-11］。在本次病例收集過程中，發(fā)現(xiàn)有5例患者，臨床表現(xiàn)與IIH極為相似，僅表現(xiàn)為頭痛和一過性視物不清，經(jīng)CTV或全腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)為CVST，轉(zhuǎn)介入科行溶栓或靜脈竇支架等治療。

由于IIH主要造成視功能損害，其治療和干預(yù)重點(diǎn)在視功能保護(hù)。早期治療和干預(yù)措施包括口服乙酰唑胺等藥物減少腦脊液分泌，減肥等，如視功能已經(jīng)出現(xiàn)較明顯的損害或顱內(nèi)壓控制不佳而頭痛癥狀明顯，還可以采用腰大池一腹腔分流術(shù)、腦室一腹腔分流術(shù)以及視神經(jīng)鞘切開減壓術(shù)等較為積極的干預(yù)措施。研究發(fā)現(xiàn)減肥能夠緩解肥胖IIH患者的癥狀，隨著體重的減輕，視盤水腫可以消退。乙酰唑胺是最常用的碳酸酐酶抑制劑，也是IIH的首選用藥，它能夠減少脈絡(luò)膜叢分泌腦脊液，也能降低眼內(nèi)壓，全身吸收后有利尿作用。不良反應(yīng)包括血象異常、皮疹及電解質(zhì)紊亂，亦有四肢感覺異常、嗜睡和味覺改變等不良反應(yīng)報道。醋甲唑胺可作為備選藥物，有時比乙酰唑胺的耐受性更好.如果患者不能耐受碳酸酐酶抑制劑的不良反應(yīng)，可以選擇速尿代替［3］。本研究中6例患者由于視功能受損較重，明確診斷后即轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行腦脊液分流手術(shù)。其余患者給以口服醋甲唑胺，并建議控制體重，患者的療效及預(yù)后還在長期隨訪觀察之中。

由于IIH不論是在眼科還是在神經(jīng)科，均不屬于常見病多發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為視乳頭水腫和頭痛，影像學(xué)上部分僅有空蝶鞍等表現(xiàn)，所以誤診患者較多，隨著神經(jīng)眼科在國內(nèi)的發(fā)展，這種處于邊緣交叉學(xué)科的疾病必將會被逐漸認(rèn)識及深入研究。

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