重癥急性胰腺炎凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系

夏吉鵬，崔乃強(qiáng)，趙二鵬，殷宗福，李 丹

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津 300070）

2.天津市南開醫(yī)院外二科（天津 300010）

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP常演化為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙(MODS),病死率為20%～30%。SAP 時(shí)胰腺的微循環(huán)障礙是一關(guān)鍵性的早期事件，而凝血、纖溶系統(tǒng)參與了這一過程。2011年2月—2012年2月,我們通過對90例AP患者早期凝血和纖溶功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，探討其與AP 嚴(yán)重程度的相關(guān)性及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組AP 90 例，男44 例，女46 例；年齡20～76歲，平均（45.6±7.2）歲。發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h。SAP為具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson 評分≥3分；APACHEⅡ評分≥8 分；Balthaza CT 分級為D 級或E 級。篩除既往有血栓及出血性疾病、惡性腫瘤服用過抗凝藥物的患者。

1.2 分組 分為輕型組(MAP)46 例和重型組(SAP)44例，另設(shè)對照組40例，為健康體檢者。3組性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,見表1。根據(jù)AP患者是否伴發(fā)SIRS，另分為伴SIRS 15 例和不伴SIRS 75例，來比較兩組凝血和纖溶功能的變化。

表1 3組觀察對象一般情況比較(±s)

表1 3組觀察對象一般情況比較(±s)

例數(shù)年齡（歲）性別（男／女）對照組40 45.63±10.51 20/20 MAP組46 44.31±9.13 24/22 SAP組44 46.23±10.21 20/24

1.3 方法 完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，24 h 內(nèi)應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)，每項(xiàng)指標(biāo)均選擇最為異常的數(shù)據(jù)來計(jì)算評分。于入院次日清晨采集靜脈血2 mL，用0.109 mol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝管以1∶9體積充分混勻抗凝，檢測凝血和纖溶指標(biāo)PT、APTT、FIB、D-D。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l7.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,檢測數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩因數(shù)之間的相關(guān)性用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血和纖溶功能與AP 分型 與對照組比較，MAP 組PT 、APTT、FIB、D-D 的水平均輕度升高(P ＞0.05)。與對照組及MAP 組比較，SAP 組PT、APTT、FIB和D-D均顯著升高(P＞0.05)。見表2。

表2 對照組、MAP組和SAP組凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

表2 對照組、MAP組和SAP組凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

注:與對照組比較, aP＜0.05；與MAP組比較, bP＜0.05

組別對照組MAP組SAP組n 40 46 44 PT(s)12.21±0.86 12.78±1.13 17.45±4.64a、b APTT(s)28.15±4.63 29.97±7.32 38.90±8.47a、b FIB (g/L)3.36±0.65 3.52±0.93 5.64±1.79a、b D-D (mg/L)0.35±0.18 0.43±0.23 1.45±0.72a、b

2.2 凝血和纖溶功能與24 h APACHEⅡ評分的相關(guān)性 90 例AP APACHEⅡ評分平均值為（8.74±3.23）。MAP 組和SAP 組APACHEⅡ評分平均值分別為（5.48±1.76）和（11.27±3.58）。直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MAP 組PT 、APTT、FIB、D-D 值與24 h APACHEⅡ評分均無直線相關(guān)關(guān)系(P ＞0.05)；SAP組FIB及D-D值與24 h APACHEⅡ評分均存在直線相關(guān)系線，相關(guān)系數(shù)r分別為0.84和0.86(P＜0.05)。

2.3 凝血和纖溶功能與SIRS 的關(guān)系 與不伴SIRS的AP患者相比，伴SIRS的AP患者PT、APTT、FIB及D-D值均顯著升高(P＜0.01)。見表3。

表3 不伴SIRS與伴SIRS患者凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

表3 不伴SIRS與伴SIRS患者凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

注：與不伴SIRS比較, aP＜0.01

不伴SIRS伴SIRS n 75 15 PT(s)14.52±2.47 18.7±5.52a APTT(s)32.62± 8.36 47.8±16.40a FIB ( g/L)4.51±1.68 8.3 ±4.68a D-D (mg/L)0.73±0.37 4.66±1.32a

2.4 凝血和纖溶功能與預(yù)后的關(guān)系 按照急性胰腺炎診治指南(草案)系統(tǒng)治療后,預(yù)后情況如表4。死亡組與治愈組比較，PT、APTT、FIB及D-D值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表4 治愈和死亡組病人凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

表4 治愈和死亡組病人凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

注：與治愈組比較,aP＜0.01

組別治愈組死亡組n 81 9 PT(S)14.12±2.24 19.11±7.21a APTT(s)34.12± 9.11 57.76±29.01a FIB(g/L)4.37± 1.69 13.67±12.13a D-D (mg/L)0.84±0.46 5.27±1.37a

3 討論

SAP 是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其病理生理過程有多種因素參與，其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制除胰酶自身消化學(xué)說[1]外，微循環(huán)障礙學(xué)說和白細(xì)胞過度激活學(xué)說也是發(fā)病和病情演變機(jī)制中的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)。胰腺感染或組織受損,使胰酶的異常釋放和激活，消化并破壞胰腺及其周圍組織，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板激活，進(jìn)而向全身多種促炎細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，出現(xiàn)SIRS。炎癥介質(zhì)與胰酶均可引起組織細(xì)胞損害，導(dǎo)致肺、腎、心、肝、腦等器官損害，最終導(dǎo)致MODS[2]。

在肝、腎、肺等重要臟器積聚和活化的白細(xì)胞,通過釋放大量炎癥介質(zhì)，除引起自身細(xì)胞和組織損傷外，還促使血液呈高凝狀態(tài)，消耗凝血因子，增加纖維蛋白降解產(chǎn)物的生成，從而誘發(fā)微循環(huán)障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血。隨著凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，消耗血液中的凝血因子，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，導(dǎo)致凝血功能紊亂，凝血活性異常。因此,凝血和纖溶功能檢測對AP患者具有重要意義。

我們研究結(jié)果顯示，SAP 常伴有凝血和纖溶功能異常。SAP 組PT、APTT、FIB、D-D 值明顯高于MAP組和對照組(P＜0.05)，伴SIRS組和死亡組PT、APTT、FIB、D-D 值明顯高于不伴SIRS 組和治愈組(P ＜0.01)。進(jìn)一步說明凝血和纖溶功能變化在AP病情演變中的重要作用，同時(shí)也從臨床角度驗(yàn)證了白細(xì)胞激活學(xué)說和二次攻擊學(xué)說所提出的免疫異常使微循環(huán)障礙致MODS 的發(fā)病學(xué)說。MAP 組PT、APTT、FIB、D-D 值較對照組輕度增高(P ＞0.05)，我們考慮可能是由于MAP患者病情相對較輕，機(jī)體還處于代償范圍內(nèi)，輕度的纖溶亢進(jìn)還不足以引起出血及明顯低凝狀態(tài)，因此在早期進(jìn)行凝血和纖溶功能檢測時(shí)，往往還不能體現(xiàn)出明顯的異常。

我們研究結(jié)果還顯示，SAP 組FIB、D-D 值和24 h APACHEⅡ評分存在直線相關(guān)關(guān)系。提示凝血和纖溶功能指標(biāo)變化與AP患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，即胰腺炎病情越重，血漿凝血和纖溶指標(biāo)濃度越高。Maeda 等[3]研究證實(shí)，AP 尤其是SAP 患者入院時(shí)，DIC相關(guān)指標(biāo)明顯異常，且與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后明顯相關(guān)。Radenkovic等[4]認(rèn)為，急性胰腺炎患者血漿D-D濃度升高，與其進(jìn)展器官衰竭存在明顯相關(guān),與我們研究結(jié)果大體一致。由于MAP 病情相對較輕，對凝血和纖溶功能影響相對較小，在進(jìn)行檢測時(shí)還不能表現(xiàn)出明顯異常，因此凝血和纖溶指標(biāo)的檢測對SAP患者評估病情嚴(yán)重度及預(yù)后更有意義。

SAP 患者存在血漿凝血功能紊亂，并且凝血功能障礙與急性胰腺炎嚴(yán)重度存在相關(guān)性。AP 患者早期進(jìn)行凝血和纖溶指標(biāo)的檢測，對病情嚴(yán)重度的正確評估及改善預(yù)后具有一定指導(dǎo)意義。然而，本研究只觀測了急性胰腺炎早期單一時(shí)相主要凝血和纖溶指標(biāo)變化，且病例尚少，有待今后進(jìn)一步深入研究。

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[3]Maeda K, Hirota M, Ichihara A, et a1．Applicability of disseminat?ed intravascular coagulation parameters in the assessment of the se?verity of acute pancreatitis [J]. Pancreas, 2006, 32(1) : 87-92．

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