雜交手術在下肢多節(jié)段動脈閉塞的應用價值

趙 健，戴向晨，羅宇東

雜交手術在下肢多節(jié)段動脈閉塞的應用價值

趙 健，戴向晨，羅宇東

目的：探討雜交手術治療多節(jié)段下肢動脈硬化的方法及療效。方法：146例下肢多節(jié)段動脈硬化閉塞癥患者，根據病變部位及閉塞程度，采用傳統(tǒng)外科手術治療及雜交手術（血管腔內介入加內膜剝脫或取栓術及血管腔內治療加人工血管旁路術）治療，了解兩種治療方法的療效。結果：雜交治療組在手術成功率、術后并發(fā)癥、踝肱指數(shù)及通暢率等方面與傳統(tǒng)外科手術組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：雜交手術治療下肢多動脈硬化閉塞癥，根據病變部位及程度，采用個體化治療，手術并發(fā)癥少，術后暢通率高。

動脈硬化閉塞癥；血管腔內介入；下肢缺血；傳統(tǒng)外科手術

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis，ASO）由動脈粥樣病變引起，近年來隨著生活水平的提高及人口老齡化的發(fā)展，發(fā)病率逐年升高[1]。由于對本病認識不足，就診時多為下肢多節(jié)段廣泛病變。雜交手術將傳統(tǒng)外科手術與血管腔內治療技術進行有機結合，將我院于2009年3月—2011年11月對146例多節(jié)段下肢動脈硬化閉塞患者，分別行傳統(tǒng)外科手術及雜交手術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 雜交手術組78例，男46例，女32例；年齡52～87歲，平均71歲。按Fontaine分期標準，Ⅱ期12例，Ⅲ期46例，Ⅳ期20例。按TASCⅡ分級，B型6例，C型42例，D型30例。長期吸煙者49例；合并高血壓45例；糖尿病40例；冠心病27例，其中心肌梗塞14例；腦梗塞11例；房顫8例。踝肱指數(shù)（ankle brachial pressure index,ABI）平均為（0.36±0.21）。統(tǒng)外科手術組68例，男49例，女19例；年齡46～82歲，平均70歲。按Fontaine分期標準，Ⅱ期9例，Ⅲ期42例，Ⅳ期17例。按TASCⅡ分級，B型5例，C型45例，D型18例。長期吸煙者38例；合并高血壓35例；糖尿病34例；冠心病26例，其中心肌梗塞15例；腦梗塞9例；房顫7例。兩組均經CT血管成像（computerized tomography angiography,CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）檢查,提示病變部位多為髂-股-膝下動脈多節(jié)段病變。

1.2 手術分組

1.2.1 傳統(tǒng)外科手術術式及例數(shù)見表1。

表1 傳統(tǒng)外科手術組手術方式及例數(shù)

1.2.2 雜交手術組 內膜剝脫術（包括股總動脈切開Fogarty導管取栓）加血管腔內治療39例；取栓術加血管腔內治療29例；動脈旁路轉流術聯(lián)合血管腔內治療10例。見表2。

表2 雜交手術組手術方式及例數(shù)

1.3 操作方法

1.3.1 傳統(tǒng)手術組 全麻35例，硬膜外麻醉33例，常規(guī)行傳統(tǒng)腹主-髂（股）動脈旁路，股股轉流，股-腘動脈旁路術。

1.3.2 雜交手術組 平臥全麻13例，硬膜外麻醉10例及局麻55例下，取腹股溝縱行或斜行切口,切開股總或股淺動脈,探查有開口股動脈內膜增厚者,行內膜剝脫術；有血栓形成者，先行Fogarty導管取栓。行搭橋者，暴露對側股動脈或膝上腘動脈。自體大隱靜脈取材應注意操作輕柔，防止損傷。采用Seldinger技術穿刺股動脈或左肱動脈。

1.4 術后監(jiān)測及治療 觀察患肢皮溫、動脈搏動及踝肱指數(shù)。行支架植入術者如無抗凝禁忌，給予低分子肝素0.4 mL或0.6 mL皮下注射，1次/12 h，連用1周。奧扎格雷80 mg靜脈點滴 ，12 h/qd共3 d?？寡“逅幬餁渎冗粮窭?5 mg/d連用1年。腸溶阿司匹林100 mg/d終生治療。旁路移植者及房顫患者，加用華法令2.5 mg/d。監(jiān)控PT-INR，目標值在2.0～3.0之間。

1.5 觀察指標

1.5.1 踝肱指數(shù)(ABI)監(jiān)測術后3 d及1年ABI值。

1.5.2 臨床療效 術后6個月臨床癥狀表現(xiàn)改善情況,療效標準參考Johnston等[2]療效標準，有效為間歇性跛行、靜息痛基本消失，潰瘍壞疽完全愈合;好轉為間歇性跛行、靜息痛明顯緩解，潰瘍壞疽愈合50%以上；無效為間歇性跛行、靜息痛稍有改善，但達不到上述指標或較術前更差。

1.5.3 通暢率、術后并發(fā)癥 術后1年行彩超、CTA或DSA檢測通暢率。術后并發(fā)癥包括傷口感染、肺感染、出血、淋巴漏、穿刺部位假性動脈瘤等。

1.6 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0軟件進行。計量資料結果以()表示，對ABI采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 雜交手術組78例（85條患肢），76例（82條患肢）操作成功，成功率為97%。2例失敗后患肢壞疽加重，行膝上截肢術。Fontaine IV期20例中，4例術后行前足離斷術，5例行截趾術。7例出現(xiàn)并發(fā)癥：其中2例死亡，2例出現(xiàn)淋巴漏，3例出現(xiàn)左肱動脈假性動脈瘤。傳統(tǒng)外科手術68例（73條患肢），58例（62條患肢），成功率85%；13例出現(xiàn)并發(fā)癥：其中3例死亡，5例出現(xiàn)傷口感染，3例出現(xiàn)肺感染，2例出現(xiàn)急性心肌梗塞。與傳統(tǒng)外科手術組相比，雜交手術組手術成功率高，手術并發(fā)癥低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后隨訪 通過門診、再入院或電話方式進行隨訪，隨訪中點事件為死亡或截肢，隨訪期3～29個月，平均隨訪17個月，隨訪率87%。比較兩組術前ABI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與術后第3 d、1年ABI相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且雜交手術組ABI增幅更明顯（P＜0.05）;雜交手術組術后6個月臨床有效率高于傳統(tǒng)外科手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;雜交手術組術后1年通暢率較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術ABI、臨床療效及通暢率比較

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，其病理基礎為動脈粥樣硬化斑塊形成、動脈中膜變性和繼發(fā)性血栓形成。患者高齡常合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞等，由于患者對于下肢動脈硬化閉塞癥認識不足，多因靜息痛乃至足趾壞疽就診，此時多導致下肢多節(jié)段動脈官腔狹窄乃至閉塞，診療風險較高。

隨著血管外科的發(fā)展，泛大西洋介入學會協(xié)議（trans atlantic inter-society consensus，TASC）在2001年對于周圍動脈閉塞性疾病（peripheral article occlusive disease，PAOD）病變分級及其相應手術方式做了指南性闡述。2007年TASCⅡ在現(xiàn)有基礎上更新了分級標準及具有針對性的診療指南[3]。目前認為，血管腔內介入治療適宜于TASC A型短而單傳狹窄性病變，動脈旁路轉流術適宜于TASC D型長而多發(fā)的閉塞性病變。

目前血管外科的手術方式分為傳統(tǒng)手術（包括旁路移植術、股動脈成形術及動脈內膜剝脫術）、血管腔內治療以及雜交手術。傳統(tǒng)外科手術治療具有遠期通暢率高的優(yōu)勢，適合長段閉塞性病變、一般狀況較好的患者。血管腔內包括球囊擴張及支架植入術，與傳統(tǒng)手術方式相比具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術并發(fā)癥少、麻醉風險低、可操作性強等優(yōu)點，從而對于合并基礎疾病的高風險患者提供了治療下肢動脈病變的新技術[4]。國外有學者對于TASCⅡC型及D型股腘動脈病變及復雜髂動脈病變腔內治療作了回顧性分析，其手術成功率高，可作為治療的有效選擇[5-6]。本組2例主髂動脈病變TASC D型，均采用股動脈切開內膜剝脫聯(lián)合血管腔內治療，分別術后隨訪10個月、15個月，CTA均證實血流通暢。

治療下肢動脈多節(jié)段病變，將血管腔內技術與傳統(tǒng)外科治療相結合的雜交手術應用日漸廣泛。葉煒等[7]認為，雜交手術結合傳統(tǒng)手術治療與腔內治療優(yōu)點，其臨床表現(xiàn)、ABI提高幅度、CTA或DSA等方面效果好，遠期通暢率高。對狹窄閉塞病變位于股總動脈者，注意行內膜剝脫時行保護股深動脈血供，股深動脈參與構建髖及膝關節(jié)動脈網，成為下肢主要側支動脈，其對于通過股深動脈成形術治療下肢缺血患者下肢潰瘍愈合療效確切[8]。結合下肢動脈閉塞癥的病理基礎，本組對于合并房顫病史的8例患者，4例合并有股-腘動脈長段血栓形成，遂采用股動脈切開取栓，解決流出道梗阻，術后效果明顯。對于全身狀況較好，膝下動脈遠處流出道較好者，可行膝下動脈DEEP球囊擴張，處理股動脈病變，增加血供，聯(lián)合股-腘動脈搭橋增加遠期暢通率。Schanzer等[9]認為，股淺動脈血管成形術聯(lián)合動脈旁路轉流術治療下肢血管缺血療效確切，5年一期通暢率為58%。對于股淺動脈開口長段狹窄或閉塞患者，先行患側股動脈切開，行股動脈內膜剝脫時，應注意肝素水沖洗及剝離遠端殘余內膜片的固定，減少術后內膜脫落造成股深動脈或腘動脈遠端閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。合并有膝下動脈三支病變者，可行球囊擴張，至少開通脛前或脛后一支血供，開通過程中應依照路徑圖，緩慢前行，避免暴力出現(xiàn)夾層或刺破血管等。本組1例病人腘動脈至膝下動脈閉塞，導絲無法通過，于術中B超引導下逆行穿刺足背動脈，開通閉塞段動脈。

隨著血管介入器材的發(fā)展及對于下肢動脈多階段閉的認識加深，將傳統(tǒng)外科手術與血管腔內治療相結合的雜交手術成為重要的治療手段。其優(yōu)越性：⑴對老年患者下肢缺血嚴重、常合并心腦血管疾病的情況，降低了麻醉及手術風險，減少了手術并發(fā)癥，從而降低住院費用。⑵對股動脈病變情況，近端有內膜增厚者行內膜剝脫術，遠端血栓形成者取栓，靈活選擇手術方式，解決流出道梗阻，重視股深動脈病變行股深動脈成形術，有利于加快潰瘍愈合，提高保肢率。⑶針對長段下肢動脈閉塞合并血栓形成者，行切開取栓術后，將長段閉塞化為多段短段狹窄或閉塞病變，明顯減少支架植入數(shù)量，降低費用，有效減少支架術后再狹窄的發(fā)生率。⑷提高了傳統(tǒng)外科手術的遠期通暢率，特別股-腘動脈旁路移植術患者，多合并膝下三支動脈病變，采用DEEP球囊擴張后改善遠端流出道，重復性高，可操作性強，降低吻合口血栓形成風險。⑸雜交手術對下肢多節(jié)段病變，綜合考慮實行個體化治療，結合多種治療技術，手術成功率高。

總之，雜交手術將傳統(tǒng)外科手術與血管腔內治療有機結合，針對下肢病變的復雜性，采用個體化治療以成為研究的發(fā)展方向，可最大限度的發(fā)揮各自優(yōu)勢，降低麻醉及手術風險，減少術后并發(fā)癥及病死率，近期預后好，術后通暢率高。

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（收稿：2012-09-10 修回：2012-12-10）

（責任編輯 侯玉芬）

Hybrid Operation for Treatment of Multifocal Lesions in Arteriosclerosis Obliterans of Lower Extremity

ZHAO Jian,DAI Xiang-chen,LUO Yu-dong Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China.

ObjectiveTo discuss the clinical effect of Hybrid operation for the treatment of multifocal lesions in arteriosclerosis obliterans of the lower extremity.MethodsOne hundred and thirty-six cases were diagnosed as arteriosclerosis. According to the extensiveness of the arterial occlusion,revascularization was performed in following way-traditional surgery and hybrid operation（endovascular therapy combined with artery endarterectomy or embolectomy of Fogarty and endovascular therapy combined with artificial graft bypass operation）.ResultsCompared to traditional surgery group，hybrid operation group showed significantly in the success rate of surgery,postoperative complications,ankle-brachial index and patency rates.Conclusion:According to the patient lesion locations and ranges,the choice of hybrid operation can accomplish less surgical complications and a higher patency.

Arteriosclerosis obliterans;hybrid surgery;lower limb ischemia;traditional surgery

R543.5

A

1007-6948(2013)01-0023-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.008

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普通外科（天津 300052）

戴向晨，E-mail：dxc01tj@gmail.com