急性腸系膜靜脈血栓形成臨床分析

程 瑾 葉泉忠 陸 煒

浙江省衢州市人民醫(yī)院 衢州 324000

急性腸系膜靜脈血栓形成臨床分析

程 瑾 葉泉忠 陸 煒

浙江省衢州市人民醫(yī)院 衢州 324000

靜脈血栓形成 腸系膜靜脈 D-二聚體

急性腸系膜靜脈血栓形成是臨床上的一種少見的腸系膜血管性疾病，由于起病隱匿,且缺乏特異的臨床癥狀體征,早期診斷較困難,往往發(fā)展至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎并剖腹探查時(shí)才確診，誤診率和病死率較高,預(yù)后較差。我院2006年1月—2012年6月共收治此類患者18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

18例中男性11例，女性7例；年齡38～72歲，平均54.5歲。發(fā)病到確診1～10天。16例均有不同程度的腹痛表現(xiàn)，腹脹15例，惡心、嘔吐10例，肛門停止排氣排便9例，血便2例；12例出現(xiàn)腹膜刺激征。輔助檢查及診斷：行D-二聚體檢查（ELISA法）15例，早期即有不同程度升高13例，24、36h后D-二聚體明顯升高2例；行腹部增強(qiáng)CT檢查15例，提示有腸系膜靜脈血栓形成9例；9例行血管彩超檢查，提示腸系膜靜脈血栓形成1例；8例術(shù)前診斷腸梗阻或誤診闌尾炎等行手術(shù)治療，術(shù)中確診腸系膜靜脈血栓形成。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。

2 治療與結(jié)果

18例患者入院后予禁食、胃腸減壓、抗炎、解痙、改善循環(huán)、擴(kuò)血管補(bǔ)液等對(duì)癥處理，明確診斷后無明顯腹膜炎體征時(shí)，外周靜脈給予抗凝、溶栓治療?？鼓?、溶栓治療采用尿激酶50～100萬U/d，低分子肝素鈣5 000U，1天2次，皮下注射（根據(jù)體質(zhì)量及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)節(jié)劑量），療程3～7天左右，病情改善后改用華法林抗凝，常規(guī)抗凝3～6個(gè)月。11例行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管部分壞死，予手術(shù)切除壞死腸段，行腸吻合術(shù)，部分病例行腸系膜上靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、溶栓、改善循環(huán)等治療。18例患者中，13例恢復(fù)良好，治療過程中并發(fā)多器官功能衰竭5例，放棄治療。

3 討 論

急性腸系膜靜脈血栓形成臨床少見，癥狀和體征無特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，早期診斷困難，國內(nèi)報(bào)道在腸壞死前診斷僅19.7%，誤診率高[2]，往往出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎征象行剖腹探查時(shí)才明確診斷，錯(cuò)過診治的最佳時(shí)期，病死率高。導(dǎo)致急性腸系膜靜脈血栓形成的病因尚不明確，多認(rèn)為與血液高凝狀態(tài)有關(guān)，另外，肝硬化門脈高壓、腹腔感染、外傷手術(shù)、腫瘤、口服避孕藥、血栓性靜脈炎亦是重要原因[3]。約25%患者無明顯誘因。90%的患者累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈。梗死部位位于腸系膜上靜脈干處可導(dǎo)致整個(gè)小腸和部分右側(cè)結(jié)腸和其腸系膜水腫、出血、壞死，故臨床表現(xiàn)亦有差異。急性腸系膜靜脈血栓形成在梗死早期腹痛多為間歇性，尚能忍受，以后逐漸加重，患者進(jìn)食或活動(dòng)往往加重腹痛癥狀。出現(xiàn)腸壞死時(shí)，患者腹痛可有緩解，繼之出現(xiàn)腹膜炎體征。早期腹部立臥位平片，可見小腸不同程度擴(kuò)張，出現(xiàn)腸淤脹的癥狀及體征，腸壁腫脹，腸鳴音減弱，診斷時(shí)需充分考慮這一特性。

D-二聚體是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)，溶栓治療等，只要機(jī)體內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)升高，如靜脈血栓形成。多數(shù)資料認(rèn)為血D-二聚體值在診斷深靜脈血栓的陰性判斷上與靜脈造影相比，結(jié)果一致性與靈敏度非常接近。陰性結(jié)果基本可排除深靜脈血栓形成可能。另外有資料表明腸系膜上靜脈的多普勒超聲或腹部增強(qiáng)CT診斷準(zhǔn)確率分別為51.7%和81.6%[2]，但超聲檢查受到患者腸道氣體的干擾和檢查者技術(shù)水平的影響，不能達(dá)到滿意的效果。本組18例行超聲檢查9例，僅1例明確診斷，與資料不符。而增強(qiáng)CT檢查能清楚顯示腸系膜靜脈的充盈缺損及造影劑增強(qiáng)環(huán)等腸系膜血管栓塞的特征性表現(xiàn)[4]，是臨床診斷腸系膜血管栓塞的重要影像學(xué)檢查手段，可將其作為首選。研究[5-6]亦表明增強(qiáng)CT是最有效的確診腸系膜血管栓塞的影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。本組病例CT檢查陽性率達(dá)60%，與資料略有差異。

目前認(rèn)為，不是所有的腸系膜血管栓塞患者均需手術(shù)治療，根據(jù)Laurent Brunaud教授在急性腸系膜靜脈血栓的非手術(shù)治療方面報(bào)道，其手術(shù)和非手術(shù)治療的死亡率、生存率近似。單純抗凝治療非透壁性腸梗塞病情可逆[7]，故盡早溶栓抗凝治療才是根本。本組18例患者手術(shù)治療11例，保守治療7例，與資料相符[8]。而且早期抗凝溶栓治療，可使血栓再發(fā)率從26%降至14%，病死率從59%降至22%[9]，有助改善預(yù)后。另外，本組1例病例系風(fēng)濕性心臟病心瓣膜置換術(shù)后長期服用華法林及拜阿司匹林患者，亦出現(xiàn)腸系膜血栓形成伴腸壞死，故高凝狀態(tài)不是腸系膜血栓形成的唯一原因，抗凝及溶栓治療也不是治療的全部，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括祛除病因，積極治療原發(fā)病及改善微循環(huán)治療等。另外，對(duì)腸系膜靜脈血管栓塞患者，好轉(zhuǎn)出院后仍有再發(fā)可能。本組1例，臨床癥狀體征消失，彩超檢查提示血管再通，出院1月余后再次出現(xiàn)腸系膜靜脈血栓，并出現(xiàn)腸壞死，予再次手術(shù)后，治愈出院。

綜上所述，對(duì)不明原因腹痛，如果存在前述危險(xiǎn)因子及臨床特點(diǎn)，且用一般的解痙止痛方法不能緩解，應(yīng)考慮急性腸系膜靜脈血栓形成可能。盡早行D-二聚體檢查，陰性結(jié)果可排除診斷，如高度懷疑腸系膜靜脈血栓形成，必要時(shí)24h內(nèi)復(fù)查D-二聚體，聯(lián)合腹部增強(qiáng)CT檢查，常能明確診斷，一旦明確診斷，立即予抗凝及溶栓治療。如出現(xiàn)腹膜炎體征及腸壞死征象，腹腔穿刺抽出血性液體，則需立即手術(shù)，切除壞死腸管，并且切除血栓系膜以防血栓擴(kuò)散，術(shù)后亦常規(guī)抗凝及溶栓治療，常能改善預(yù)后，降低死亡率。

［1］沈志祥.消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：682-683.

［2］莊智偉，徐昌盛，朱煥興.腸系膜靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和診治現(xiàn)狀分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，30（5）：1009-1009.

［3］王蔭槐，何三光，段志泉.現(xiàn)代腸系膜靜脈血栓形成的診治［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，31（4）：314-315.

［4］鄭祥韜，吳子衡，黃景勇，等.腸系膜靜脈血栓形成33例臨床分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（11）：1230-1231.

［5］黃武，胡全，楊書琴，等.急性腸系膜靜脈血栓的診斷和治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（7）：41-42.

［6］陳建立，張國志，常艷，等.腸系膜靜脈血栓31例［J］.世界華人消化雜志，2012，20（2）：167-170.

［7］吳杰，王中林.急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9（169）：52.

［8］牛應(yīng)林，張澍田，于中麟.腸系膜靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（8）：603-605.

［9］孫云川，李增智，徐福芹，等.急性腸系膜靜脈血栓形成的治療［J］.中國醫(yī)藥，2006，1（11）：668-669.

2013-04-25