冠狀動(dòng)脈心肌橋CTA影像分析

胡剛，韓威，王子真

冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardial bridge，MB，心肌橋）是一種先天性解剖變異。通常情況下，冠狀動(dòng)脈及其較大分支行走于心臟表面心外膜下脂肪中或心外膜深面，而當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌包繞時(shí)，該段心肌稱(chēng)為心肌橋，該段血管稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA）。近年來(lái)的研究顯示，心肌橋與心肌缺血、心律失常、心肌梗死等疾病有密切關(guān)系[1]。隨著冠狀動(dòng)脈CTA檢查的普遍開(kāi)展，臨床上心肌橋的檢出率明顯提高。本研究對(duì)北京軍區(qū)總醫(yī)院近1年來(lái)冠狀動(dòng)脈CTA檢查篩查出心肌橋患者特點(diǎn)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2012年1月～2013年1月在北京軍區(qū)總醫(yī)院放射診斷科行冠狀動(dòng)脈CTA檢明確診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋的患者169例，其中男性99例（58.6%），女性70例（41.4%），年齡（28～81）歲，平均（51.7±10.8）歲。

1.2 冠狀動(dòng)脈CT掃描方法 掃描前患者需禁食、水（6～8）h，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，口服硝酸甘油0.25 mg，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。采用GE 64排Light speed VCT掃描儀行回顧性心電門(mén)控掃描，掃描范圍自氣管分叉至膈肌水平。CTA成像采用人工智能觸發(fā)掃描，監(jiān)測(cè)區(qū)（設(shè)在升主動(dòng)脈根部），當(dāng)CT值達(dá)到預(yù)設(shè)值（100HU）時(shí)，再延遲5 s啟動(dòng)掃描。對(duì)比劑應(yīng)用碘海醇（350 mgI/ml），雙筒高壓注射器以5 ml/s流率，總量70～80 ml經(jīng)肘前靜脈注射，然后以同樣速率注射生理鹽水40 ml沖洗。管電壓120 kV，電流350～600 mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s，螺距0.5，探測(cè)器準(zhǔn)直為32×0.625 mm，層面采集厚度64×0.625 mm，掃描時(shí)間（6～8）s。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量及分析 有兩名技師進(jìn)行讀片和數(shù)據(jù)分析。冠狀動(dòng)脈心肌橋定義為冠狀動(dòng)脈節(jié)段性被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞，而其近、遠(yuǎn)段走行于心外膜脂肪組織中[2]。利用分析軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈主干及主要分支進(jìn)行曲面重建像進(jìn)行綜合判斷，至少兩個(gè)平面均顯示冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)才能夠確定壁冠狀動(dòng)脈的存在。心肌橋分型：表淺型心肌橋：包繞心肌厚度≤2 mm；縱深型心肌橋包繞心肌厚度＞2 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征 確診心肌橋的患者中103例（60.9%）有胸痛癥狀，53例（31.4%）患者有高血壓，35例（20.7%）有糖尿病。

2.2 心肌橋結(jié)構(gòu)特征 146例（86.4%）患者的心肌橋位于左冠狀動(dòng)脈前降支，其中121例患者的心肌橋位于冠狀動(dòng)脈左前降支近、中段，25例患者的心肌橋位于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，18例（10.6%）心肌橋位于左冠狀動(dòng)脈回旋支，5例（3.0%）位于右冠狀動(dòng)脈。

124例（73.4%）為淺表型心肌橋，45例（26.6%）為縱深型心肌橋。隧道樣動(dòng)脈長(zhǎng)度（6.5～29.0）mm，平均（20.1±7.4）mm，心肌橋厚度（0.5～3.0）mm，平均（2.1±0.8）mm。心肌橋的長(zhǎng)度與厚度呈顯著正相關(guān)（r=0.70，P＜0.05）。

心臟舒張期測(cè)量顯示壁冠狀動(dòng)脈最小直徑1.0～3.5 mm，平均（2.0±0.6）mm。在淺表型心肌橋中，隧道樣動(dòng)脈的厚度為（1.5±0.4）mm，而縱深型心肌橋中隧道樣動(dòng)脈的厚度為（2.0±0.4）mm，按照心肌橋分型，隧道樣動(dòng)脈厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。

91例（53.8%）患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但在壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)均未見(jiàn)明顯鈣化斑塊。而78例（46.2%）患者在心肌橋近端有粥樣硬化斑塊。在淺表型心肌橋中，64例（51.6%）患者有胸痛癥狀，而在縱深型心肌橋中，41例（91.1%）患者有胸痛癥狀，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈先天性解剖學(xué)異常，尸檢檢出率達(dá)15%～85%，隨著冠脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率較既往明顯提高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用冠脈造影確診心肌橋發(fā)生率為0.5%～16%[3-5]。本研究通過(guò)冠脈CTA心肌橋檢出率為17.7%。Ferreira等[6]研究表明，MB表面并不完全被心肌覆蓋，部分是由薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪覆蓋（即淺表型 MB），且更為常見(jiàn)；他們根據(jù)解剖將心肌橋分為兩型：①表淺型，厚度≤2 mm，約占75%；②縱深型，厚度＞2 mm，較少見(jiàn)約占25%，覆蓋其上的肌束更長(zhǎng)、更深。本研究檢出的169支MCA中，淺表型心肌橋有124支，約占73.4%，縱深型心肌橋45支，約占26.6%。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋包繞的隧道樣動(dòng)脈極少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常發(fā)生于近心肌橋的近端動(dòng)脈段，這是由于壁冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜內(nèi)含有收縮性質(zhì)的平滑肌細(xì)胞而缺乏合成性質(zhì)的平滑肌細(xì)胞，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中，合成性質(zhì)的平滑肌細(xì)胞常增殖和產(chǎn)生膠原纖維和彈性纖維，心肌收縮時(shí)對(duì)壁冠狀動(dòng)脈剪切力高，從而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生保護(hù)性效果；而在心肌橋近端冠狀動(dòng)脈段內(nèi)皮細(xì)胞由于切變力較低容易別損傷，成為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的基礎(chǔ)[7,8]，通常心肌橋被認(rèn)為是一種良性變異，但心肌橋也可能并發(fā)心肌缺血、心肌梗死、心律失常以及猝死[9]。

近年來(lái)冠狀動(dòng)脈CTA檢查常作為一種有效而無(wú)創(chuàng)的檢查方法來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈，我們的研究結(jié)果顯示，該檢查可準(zhǔn)確地顯示心肌橋的發(fā)生位置、長(zhǎng)度、厚度及結(jié)構(gòu)特征，是一個(gè)檢測(cè)和評(píng)估心肌橋的有效手段。本研究存在一定的局限性：①缺乏冠狀動(dòng)脈造影（CAG）作對(duì)照，對(duì)心肌橋的診斷存在人為主觀性；②在測(cè)量MCA長(zhǎng)度、MB厚度時(shí)可能存在人為誤差。

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