小兒厭食癥的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

王亞萍 李江全 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029

小兒厭食癥的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

王亞萍 李江全 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029

小兒厭食癥 中西醫(yī)結(jié)合 發(fā)病機(jī)制 綜述

小兒厭食癥是兒科常見(jiàn)的慢性食欲障礙性疾病，主要表現(xiàn)為食欲不振、早飽、餐后腹脹，多見(jiàn)于5歲以下小兒。據(jù)報(bào)道[1]，嬰兒和學(xué)齡前兒童厭惡進(jìn)食問(wèn)題的發(fā)生率約為12%～34%，且城市發(fā)病率高于農(nóng)村，近年來(lái)發(fā)病有增多的趨勢(shì)。該病遷延日久，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病及免疫力低下，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和智力發(fā)展也有不同程度的影響。因此，積極預(yù)防和治療小兒厭食癥尤為重要?，F(xiàn)筆者從中西醫(yī)兩個(gè)方面概述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)“厭食”病名，歷代醫(yī)家根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其歸結(jié)為“傷食”等范疇，如《素問(wèn)·五常政大論》的“不食”，《素問(wèn)·風(fēng)論》的“不嗜食”，《傷寒論》的“不欲飲食”，《小兒藥證直訣》的“不思乳食”，《諸病源候論·脾胃諸病》載“不能飲食”等。

1.1 病 因 小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，具有“三不足、四有余”的特點(diǎn)，其中尤以脾常不足最為常見(jiàn)，任何影響到脾胃運(yùn)化的因素都可導(dǎo)致厭食的產(chǎn)生。常見(jiàn)的原因包括乳食不節(jié)、先天不足、久病傷脾、情志抑郁等。溫愛(ài)平等[2]研究顯示，飲食不節(jié)（占53.1%）是小兒厭食癥的主要病因，其次為多病久病（17.2%）、暑濕熏蒸（14.5%）、先天不足（9.7%）及環(huán)境精神影響（5.5%）。胡愛(ài)國(guó)[3]根據(jù)比例將常見(jiàn)病因依次列為飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)（占47.9%），多病久病、傷害脾胃（27.1%），先天不足、后天失調(diào)（20.8%），暑濕熏蒸、脾陽(yáng)失展（3.3%），環(huán)境變化、思慮傷脾（0.8%）。駱常義等[4]將其歸納為脾胃因素、食物因素和環(huán)境因素三個(gè)方面。除了以上常見(jiàn)病因之外，久病食瘀互結(jié)[5]，情緒抑郁、肝經(jīng)郁熱、橫逆犯胃、胃氣阻滯[6]亦是導(dǎo)致厭食癥的病因。

1.2 病 機(jī) 《靈樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和，則口能知五谷矣?！薄峨s病廣要》云：“脾不和則食不化，胃不和則不思食?！痹摬〔∥辉谄⑽?，基本病機(jī)為脾胃失和，基本證型包括脾失健運(yùn)證、脾胃虛弱證、胃陰不足證、脾虛肝旺證。郝宏文[7]總結(jié)劉弼臣教授辨治經(jīng)驗(yàn)，將小兒厭食癥分為脾運(yùn)失健證、脾胃虛弱證、胃陰不足證和虛實(shí)夾雜證，并強(qiáng)調(diào)治療時(shí)在辨證施治的基礎(chǔ)上不忘“運(yùn)脾”。江育仁[8]將300例小兒厭食癥患兒進(jìn)行病機(jī)證候分析，其中屬脾運(yùn)失健者占60.3%，脾胃虛弱者占34.7%，胃陰不足者占5.0%，因此，脾運(yùn)失健為小兒厭食癥的主要病機(jī)。葉翠[9]在對(duì)厭食癥患兒的證候?qū)W研究中，根據(jù)主要證型分布及所占比重，認(rèn)為脾運(yùn)失?。ㄕ?0.19%）為主要證型，其次為胃陰虛（18.87%）和脾氣虛（11.32%）；而劉紅瑞[10]認(rèn)為主要證型依次為脾失健運(yùn)（占41.67%）、脾胃陰虛（30.55%）、脾胃氣虛（27.78%），此結(jié)論與前二者一致。除此之外，梁萬(wàn)玲[6]和苗沖等[12]分別提出肝經(jīng)郁熱及肝郁氣滯，橫逆犯胃乘脾，均可致脾胃運(yùn)化功能失常而發(fā)生厭食。蘇慧嵐[5]從久病食瘀互結(jié)的角度提出了小兒厭食的發(fā)病機(jī)制。趙瓊等[12]則認(rèn)為脾胃陰虛是脾胃功能失調(diào)在小兒厭食癥中的根本表現(xiàn)。以上論述從不同方面完善了小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制，為臨床上從肝、從瘀、從陰論治小兒厭食癥提供了新的思路。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1 胃腸動(dòng)力及胃腸黏膜結(jié)構(gòu)變化 陳舜年等[13]通過(guò)超聲波胃液體排空檢查，發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒胃半排空時(shí)間為正常兒童的3.5倍；胃竇收縮頻率是正常兒童的1/5；胃竇收縮幅度也大大小于正常值。張寅等[14]亦通過(guò)同樣的方法對(duì)厭食癥患兒的胃動(dòng)力相關(guān)參數(shù)進(jìn)行研究，得出相似的結(jié)論，且服用嗎丁啉后復(fù)測(cè)其胃動(dòng)力指標(biāo)均有所改善。說(shuō)明胃腸動(dòng)力不足是導(dǎo)致小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制之一。萬(wàn)力生等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)厭食模型組大鼠小腸微絨毛有脫失、萎縮、方向紊亂、粘連、密度變小、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)部分?jǐn)U張及細(xì)胞間隙增寬等改變；胃黏膜上皮細(xì)胞、壁細(xì)胞中線(xiàn)粒體退變、數(shù)目減少、體積減小，且胃黏膜主細(xì)胞中酶原顆粒在單位面積內(nèi)所占的體積減少。小腸吸收面積減少、胃黏膜細(xì)胞功能減退，導(dǎo)致消化吸收功能下降，是小兒厭食的病理生理機(jī)制之一。

2.2 微量元素及維生素缺乏 鋅[17]是人體必須的微量元素之一，是多種酶的組成成分，廣泛地參與各種代謝活動(dòng)，鋅缺乏可致厭食、矮小、性成熟障礙、免疫功能低下等。鋅[18]還參與唾液蛋白——味覺(jué)素的組成，缺鋅引起口腔黏膜增生及角化不全，易于脫落；脫落的上皮細(xì)胞掩蓋和阻塞舌頭中的味蕾小孔，使食物難以接觸味蕾，不易引起味覺(jué)，從而影響食欲。臨床上常將鋅元素水平是否低下作為判斷小兒厭食癥的輔助指標(biāo)之一。其他微量元素如硒、銅[17]等缺乏也可導(dǎo)致厭食癥的發(fā)生。維生素A缺乏[19]兒童患厭食癥的危險(xiǎn)性是正常兒童的2～3倍。維生素A主要通過(guò)影響舌乳頭味蕾的敏感度和唾液腺的形態(tài)及分泌調(diào)節(jié)食欲；維生素A缺乏的后期，鋅元素水平也隨之下降，鋅與維生素A缺乏時(shí)受損害的部位和癥狀具有很多的一致性。因此維生素A缺乏亦可導(dǎo)致厭食的發(fā)生。

2.3 Hp感染及腸道內(nèi)菌群失衡 吉浩明等[20]和李俠等[21]分別對(duì)厭食患兒進(jìn)行Hp-IgG檢測(cè)和尿激酶試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒陽(yáng)性率均高于健康兒童。張國(guó)來(lái)等[22]在對(duì)356例厭食患兒的Hp抗體檢測(cè)中，陽(yáng)性率為23.08%，且經(jīng)抗Hp三聯(lián)方案治療后大部分患兒抗體轉(zhuǎn)陰。廉潔[23]對(duì)健康對(duì)照組及幽門(mén)螺桿菌感染伴/不伴并發(fā)病兒童進(jìn)行血清鋅含量檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)Hp感染伴有并發(fā)病組患兒血鋅含量明顯低于幽門(mén)螺桿菌感染不伴有并發(fā)病組及對(duì)照組。Hp感染后對(duì)患兒的胃動(dòng)力及血鋅含量造成影響，可能是Hp感染導(dǎo)致小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制。腸道菌群失調(diào)，內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，食物在腸道內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，故可見(jiàn)不欲飲食，消化減慢。劉偉等[24]應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片治療小兒厭食癥，總有效率為83.3%，提示腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致患兒厭食的病因之一。

2.4 攝食中樞與胃腸激素 目前大多研究報(bào)道認(rèn)為下丘腦是調(diào)節(jié)飲食和能量平衡的中樞，其中散在分布著多個(gè)調(diào)節(jié)攝食行為的關(guān)鍵區(qū)，如下丘腦外側(cè)區(qū)（LH）、下丘腦腹內(nèi)側(cè)（VMH）、弓狀核（ARC）、室旁核（PVN）等，下丘腦中的各種神經(jīng)核團(tuán)可產(chǎn)生一系列食欲調(diào)節(jié)因子，促進(jìn)或抑制食欲，它們協(xié)同合作、相互影響，形成了一個(gè)復(fù)雜的“食欲調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”[25]。亦有研究提出“腦腸肽-食欲中樞”假說(shuō)[26]，均為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究厭食癥發(fā)病機(jī)制的熱點(diǎn)。

瘦素是由肥胖基因編碼的一種蛋白質(zhì)，主要來(lái)源于脂肪細(xì)胞，是重要的食欲抑制因子，其主要生物學(xué)功能是發(fā)揮其能量代謝負(fù)調(diào)控作用：抑制食欲，減少能量攝取，增加能量消耗，抑制脂肪合成[27]。黃慧等[28]發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒血清瘦素及胰島素水平均低于正常兒童，提示瘦素在厭食癥的發(fā)病中起著重要作用，并推測(cè)可能是厭食癥病程中機(jī)體對(duì)瘦素抑制食欲，增加能量消耗，減輕體質(zhì)量作用的一種防御反應(yīng)。

生長(zhǎng)素（Ghrelin）是由28個(gè)氨基酸組成的肽類(lèi)激素，主要由胃黏膜分泌腺X/A樣細(xì)胞分泌，酰基化Ghrelin是生長(zhǎng)激素促分泌素受體（GHS-R）的內(nèi)源性配體，可以通過(guò)作用于這種G蛋白偶聯(lián)受體產(chǎn)生刺激垂體生長(zhǎng)激素釋放、刺激攝食、調(diào)節(jié)能量代謝等神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管、生殖、免疫系統(tǒng)方面的作用[27-29]。生長(zhǎng)素主要能增強(qiáng)食欲，調(diào)節(jié)能量平衡，其濃度增加可引起覓食行為。隆紅艷等[30]測(cè)量大鼠進(jìn)食前后的Ghrelin水平，發(fā)現(xiàn)其餐前水平明顯高于餐后，說(shuō)明Ghrelin是影響食欲的主要因素；應(yīng)用調(diào)脾合劑組大鼠Ghrelin水平與厭食模型組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)調(diào)脾合劑可能是通過(guò)提高餐前Ghrelin水平從而刺激食欲、促進(jìn)進(jìn)食、增加體質(zhì)量。

β-內(nèi)啡肽為一種內(nèi)源性阿片肽，在腦組織和胃腸道均能合成、分泌，具有促進(jìn)食欲作用；而八肽膽囊收縮素（CCK-8）具有抑制食欲作用，此兩者在下丘腦攝食調(diào)控中是一對(duì)相互拮抗的物質(zhì)，共同參與食欲的調(diào)節(jié)[31]。NPY是一種含36個(gè)氨基酸的單鏈多肽，主要分布于下丘腦弓狀核神經(jīng)元，為中樞食欲增強(qiáng)因子，參與攝食的啟動(dòng)和維持，在下丘腦食欲調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)中起重要作用[32]。另外還有胃泌素（GAS）、一氧化氮（NO）、5羥色胺（5-HT）等均為參與食欲調(diào)節(jié)的重要因子，對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生影響。

3 小結(jié)

小兒厭食癥是臨床常見(jiàn)疾病，目前中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病病位仍以脾胃為主，但不可否認(rèn)，也有因其他臟腑功能失調(diào)或其他病理產(chǎn)物導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受影響的方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究趨向于“食欲調(diào)節(jié)中樞”和各種食欲調(diào)節(jié)因子，研究逐漸深入到分子及基因水平。筆者認(rèn)為，臨床治療上應(yīng)該充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，尋求中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，為治療該病提供新的途徑。

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2012-12-18