成人腸套疊23例診治分析

鄭雪勇 李 斌 馮聯(lián)忠

浙江省嘉興市第二醫(yī)院普外科 嘉興 314000

成人腸套疊23例診治分析

鄭雪勇 李 斌 馮聯(lián)忠

浙江省嘉興市第二醫(yī)院普外科 嘉興 314000

腸套疊 CT早期診斷 外科手術(shù)

我院自2005—2012年共收治成人腸套疊23例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組23例中男10例，女13例，年齡18～82歲；病程10小時(shí)～2個(gè)月；其中3例有腹部手術(shù)史。均以腸梗阻起病，首發(fā)癥狀均為陣發(fā)性腹痛，其中1例反復(fù)腹痛2個(gè)月，伴嘔吐14例，排氣排便停止或減少14例，腹部腫塊10例，果醬色大便7例。同時(shí)具有腹痛、腹部腫塊、果醬色大便者僅5例。輔助檢查：立位腹透有提示腸梗阻14例。腹部超聲顯示同心圓征、假腎征或靶環(huán)征12例。CT檢查見腸管同心圓征、假腎征或靶環(huán)征、或合并彗星尾征。未行CT檢查前，僅12例診斷為腸套疊。經(jīng)CT檢查均明確為腸套疊伴腸梗阻。

2 治療及結(jié)果

術(shù)中明確診斷腸套疊。小腸套疊行小腸部分切除吻合13例，套疊復(fù)位術(shù)1例；回結(jié)腸套疊回盲部切除3例，套疊復(fù)位術(shù)1例；結(jié)腸套疊右半結(jié)腸切除3例、乙狀結(jié)腸切除1例、直腸前切除術(shù)1例。21例術(shù)后恢復(fù)較好，1例肺癌小腸轉(zhuǎn)移伴腸套疊術(shù)后1個(gè)月因肺癌廣泛轉(zhuǎn)移死亡，1例高齡患者發(fā)生切口裂開，再手術(shù)治愈。病理檢查結(jié)果：結(jié)腸癌4例，直腸癌1例；腸息肉7例，其中位于小腸3例（1例為P-J綜合征），結(jié)腸4例；小腸惡性間質(zhì)瘤2例；小腸血管瘤2例；脂肪瘤3例，其中位于小腸2例，結(jié)腸1例；胃癌術(shù)后腸套疊2例，胰腺空腸吻合術(shù)后空腸套疊1例；末端回腸炎性腸病1例。

3 討 論

成人腸套疊臨床較少見，且80%以上為器質(zhì)性疾病所致。其主要病因是良性腫瘤、惡性腫瘤、炎癥性腸病或美克爾憩室，少部分為術(shù)后腸套疊。本組病例中惡性腫瘤7例，良性腫瘤12例，非腫瘤病變4例。本組病例中小腸受累18例，可能與小腸活動(dòng)度大，蠕動(dòng)頻繁，小腸長(zhǎng)度較長(zhǎng)有關(guān)。結(jié)腸活動(dòng)度大的部位也可發(fā)生腸套疊，容易造成誤診，本組有3例回盲部以遠(yuǎn)的腸套疊。腹部手術(shù)后發(fā)生腸套疊極少，本組3例，均為小腸套疊，可能與腹部手術(shù)后腸功能紊亂、腸粘連導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)異常有關(guān)。

成人腸套疊根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確診，多數(shù)病例在術(shù)中可確診，術(shù)前確診率較低。本組術(shù)前經(jīng)CT檢查均確診為腸套疊，其中15例予薄層增強(qiáng)掃描和冠狀位成像得到典型的腸套疊征象。該病與兒童腸套疊比較，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，血便更是少見（本組發(fā)生血便者僅占30%），有腸套疊三聯(lián)征者更少，與其他腸梗阻病因有時(shí)較難鑒別，故易漏診、誤診。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，急性發(fā)病者往往與其他病因所致急性腸梗阻難以區(qū)別，均可有臍周陣發(fā)性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻癥狀，腹痛發(fā)作時(shí)可見腸型，來(lái)源于小腸的腫塊有時(shí)可捫及腹部腫塊，體位變化腫塊可活動(dòng)。

筆者認(rèn)為腹部CT薄層增強(qiáng)掃描在鑒別腸梗阻的病因上有極高的診斷價(jià)值。本組病例套疊長(zhǎng)度18～82cm，且腸套疊處腸管水腫明顯，故病灶范圍大[1]，而腹部薄層CT掃描可達(dá)每層6～8mm，通過(guò)CT薄層掃描和多種成像方法，獲得良好的影像學(xué)效果。腸套疊由三層腸壁組成，從內(nèi)到外分別為鞘部、套入部、反折腸管，形成腸中腸；CT可清晰顯示該特異性表現(xiàn)。CT的典型腸套疊表現(xiàn)分為三種，均有診斷特異性，腸套疊病灶與CT掃描平行時(shí)為雙腸管征，與掃描垂直時(shí)表現(xiàn)為同心圓征；由于套入部腸管內(nèi)系膜血管可在增強(qiáng)時(shí)顯影，套疊近端腸系膜血管牽拉聚攏可形成彗星尾征。本組病例有14例可見同心圓征，9例可見雙腸管征，4例可見彗星尾征，據(jù)此診斷腸套疊，正確率100%。

同時(shí)對(duì)所有腸梗阻病例，要及時(shí)行直腸指檢、大便化驗(yàn)和腹部CT檢查，如不能行增強(qiáng)CT檢查，行腹部平掃CT也常能得到良好的腸管影像。對(duì)于慢性不全性梗阻患者，如患者能進(jìn)食，可飲水1500mL，增加成像效果[2]。筆者認(rèn)為消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查對(duì)腸梗阻患者的診斷價(jià)值不如CT檢查，同時(shí)部分患者可因檢查加重病情，故筆者認(rèn)為應(yīng)盡量避免此項(xiàng)檢查。

成人腸套疊難以自行復(fù)位，如CT提示腸套疊明確，均需手術(shù)治療。對(duì)于非器質(zhì)性病變?nèi)缟细共渴中g(shù)后腸套疊腸梗阻，也需手術(shù)治療才能緩解腸梗阻，如保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能延誤病情[3]。一般對(duì)于上腹部手術(shù)后腸套疊，可先行手法復(fù)位，根據(jù)復(fù)位后情況決定是否行腸切除術(shù)，本組3例其中2例行腸切除，1例行粘連松解復(fù)位固定術(shù)。如非術(shù)后腸套疊，建議以腸切除為佳，因復(fù)位前較難確定腫瘤的良惡性，復(fù)位時(shí)容易導(dǎo)致可能的腫瘤破裂擴(kuò)散，違反無(wú)瘤原則，可導(dǎo)致致命性的后果。特別是小腸惡性間質(zhì)瘤，如完整切除，可治愈，如引起腹腔種植，將難以治愈。對(duì)于臨床懷疑結(jié)腸癌腸套疊，應(yīng)行規(guī)范的腸癌根治性切除。對(duì)于回盲部套疊，有時(shí)可行手法復(fù)位，然后行盲腸及回腸末端固定術(shù)。本組有1例行盲腸及回腸末端固定術(shù)，療效滿意。

［1］Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al.The diagnosis andtreatment of adult intussusception［J］.JClin Gastroentrol，2003，36：18-21．

［2］鄭祥武，吳恩福，陳宗靜，等.成人腸套疊的CT診斷［J］．中華放射學(xué)雜志，2000，34（6）：4l4-416．

［3］Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al.The diagnosis and treatment of adult intussusception［J］.JClin Gastroenterol，2003，36（1）：18-21．

2012-10-29