非外傷性乙狀結腸破裂27例診治分析

李文煥 陳國富

非外傷性乙狀結腸破裂27例診治分析

李文煥 陳國富

乙狀結腸破裂多見于老年患者。由于乙狀結腸腸腔內細菌含量多，腸壁血供特殊，一旦發(fā)生破裂，易造成彌漫性腹膜炎和感染中毒性休克[1]；加之老年患者非外傷性乙狀結腸破裂缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，易誤診，其確診率不足10%[2-3]，導致患者并發(fā)癥多，病死率高。我院自2006-05—2011-06共收治非外傷性乙狀結腸破裂27例，在診治過程中取得一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例患者中男19例，女8例；年齡53～85歲，平均69.30歲；有慢性便秘史13例，近半年有大便習慣改變2例，有腹部手術史3例；發(fā)病時伴有感染性休克2例，伴發(fā)熱10例；發(fā)病距手術時間，其中3例死亡者為20～28h，其余為10～16h。

1.2 診斷方法 本組患者大多對疼痛不敏感，就診遲，臨床癥狀不典型，部分患者陳述病史困難，以致術前誤診率較高。診斷時結合病史特點、腹膜炎體征以及X線或CT檢查結果進行判斷。除3例伴發(fā)感染性休克、病情危重的患者未能行腹部立位X線攝片檢查，僅行腹腔穿刺證實腹腔有糞性渾濁液體而得到診斷外，其余24例均作X線或全腹CT檢查，明確診斷后均行手術治療。

1.3 術中所見及術式 術中確診乙狀結腸癌伴穿孔8例，糞塊壓迫腸壁致腸管缺血壞死7例，乙狀結腸憩室炎伴穿孔5例，乙狀結腸扭轉伴穿孔4例，乙狀結腸系膜栓塞致乙狀結腸缺血性壞死2例，出血壞死性腸炎伴穿孔1例。行乙狀結腸病灶切除、遠端封閉、降結腸端式造口術21例，乙狀結腸修補+橫結腸襻式造口術4例，病灶處引流+橫結腸襻式造口術及乙狀結腸一期切除吻合術各1例。

1.4 結果 本組患者術前誤診7例，占25.93%，其中誤診為胃穿孔3例，急性闌尾炎穿孔及絞窄性腸梗阻各2例；術前診斷為乙狀結腸破裂者僅10例；其余患者均因彌漫性腹膜炎行剖腹探查后才確診。住院時間13～36d，平均19.25d。死亡3例，病死率11.11%；合并多臟器功能衰竭8例，并發(fā)切口感染10例，腹腔膿腫3例，切口裂開1例。

2 討論

2.1 病因 非外傷性乙狀結腸破裂的病因有炎癥性或潰瘍性結腸病變、憩室、腫瘤、腸扭轉及糞便壓迫致腸壁缺血壞死等，與乙狀結腸的形態(tài)、位置有很大關系，并與乙狀結腸的血供特點有一定關系。乙狀結腸的血供由腸系膜下動脈分出的乙狀結腸動脈供應，其與支配降結腸的左結腸動脈之間沒有較大的吻合支，且本身邊緣動脈發(fā)育也較差。本組患者為老年人，其血管往往呈不同程度的硬化性改變，一旦乙狀結腸動脈發(fā)生栓塞時，易致相應腸管發(fā)生缺血性壞死。本組有7例患者術中證實為糞塊壓迫腸壁致腸管缺血壞死。老年患者腸蠕動能力下降，往往致結腸下段糞便積聚，尤其在乙狀結腸位置，其特有的“乙”字型形態(tài)使糞便通過能力下降，在積聚糞便的重力作用下，乙狀結腸擴張，腸管松弛，易發(fā)生扭轉，影響血運，腸壁發(fā)生壞死穿孔。Haddad等[4]認為該病多發(fā)于老年慢性便秘患者，因堅硬糞塊壓迫腸壁，影響腸壁血供，導致黏膜缺血壞死，產生糞褥性潰瘍，在某些誘因（如用力排便、咳嗽等）的作用下，潰瘍穿孔致腸破裂。本組患者中有5例術中發(fā)現(xiàn)乙狀結腸憩室炎癥伴穿孔。乙狀結腸憩室僅有黏膜、黏膜下層及漿膜層而無腸壁肌層，在發(fā)生腸功能紊亂時，憩室頂部由于腸壁環(huán)肌收縮而受壓，使憩室內糞便和分泌物排空不暢而引起憩室炎。由于憩室內壓力增加及嚴重感染可引起穿孔及憩室周圍膿腫破裂。本組患者中有8例為乙狀結腸癌伴穿孔，乙狀結腸癌常見病理類型為潰瘍型及浸潤型，常常引起腸梗阻，使腸管內壓力增加致腸壁缺血壞死而破裂。由于癌癥本身的慢性消耗可引起貧血，加之急性梗阻時，患者水電解質平衡發(fā)生紊亂，腸道內細菌繁殖，穿孔后往往預后不良。少數(shù)學者認為內分泌激素（如地塞米松等）也可誘發(fā)自發(fā)性結腸破裂[5]，但具體機制不詳。

2.2 臨床特點及診斷 本病的老年患者往往對疼痛不敏感，就診遲，臨床癥狀多不典型，有些患者陳述病史困難，容易導致誤診（本組患者術前誤診率高達25.93%）。這些患者的誤診可能與以下因素有關：乙狀結腸內容物較干結，腸壁穿孔后糞便不易進入腹腔；或結腸破口較小，糞塊阻塞或脂肪垂掩蓋而暫時不表現(xiàn)癥狀；或因結腸腸壁血運障礙，數(shù)小時后腸壁缺血壞死才破裂；結腸破裂后化學性腹膜炎輕微，腹痛輕，待出現(xiàn)嚴重細菌感染時，有明顯腹膜刺激征時再來就診，往往給診斷及治療帶來困難。乙狀結腸內含大量細菌，且以厭氧菌群為主，其中以厭氧類桿菌（厭氧乳酸桿菌、梭狀芽孢桿菌等）為最常見。細菌內毒素吸收所產生的畏寒、發(fā)熱甚至感染性休克等是常見臨床表現(xiàn)。本組患者有3例術前出現(xiàn)感染性休克；術后合并多臟器功能衰竭8例，死亡3例，可能與就診時間晚有關。此類患者診斷困難時，尤其合并感染性休克者，急診行腹腔穿刺尤為重要，可有效防止漏診、誤診，有利于早期診斷及早期治療，從而有效改善預后[6]。乙狀結腸破裂后亦可出現(xiàn)腹腔內游離氣體。腹腔內游離氣體也可來自其他空腔臟器穿孔，但十二指腸潰瘍穿孔的游離氣體相對較少，而胃和結腸穿孔的游離氣體量要大的多[7]。本組24例患者作X線腹部立位攝片或CT檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體（X線檢查僅15例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體）。另外CT檢查還發(fā)現(xiàn)腹腔積液22例。因此，早期做CT檢查可提高診斷率。

2.3 治療 非外傷性乙狀結腸破裂患者多為老年人，就診時往往都有明顯的腹腔感染，所以一旦確診或臨床上有明顯的腹膜炎表現(xiàn)，宜及早手術治療。手術方式宜根據(jù)不同病理性質及腹腔感染程度而有所不同。常用術式為：（1）乙狀結腸病灶切除、遠端封閉、降結腸端式造口術；（2）乙狀結腸修補+橫結腸襻式造口術；（3）病灶處引流+橫結腸襻式造口術；（4）乙狀結腸一期切除吻合術。本組患者中行乙狀結腸修補+橫結腸襻式造口術的4例均為糞塊壓迫致腸管缺血破裂，清除干燥糞塊、修整破裂口行局部修補+橫結腸襻式造口術；1例因為憩室周圍膿腫破裂，局部炎癥水腫明顯而行病灶引流+橫結腸襻式造口術。對于乙狀結腸一期切除吻合術，應嚴格掌握手術適應證。腹腔污染不重，發(fā)病時間短，腸道內無明顯積糞者，可行此術式。但術中應注意清洗腹腔和對結腸進行灌洗，做到腸壁血運良好，吻合處無張力，吻合口以下無梗阻，放置適當?shù)囊魑?。術后及時處理腸脹氣及加強支持治療。本組大部分患者均采取二期手術。通過近端結腸造瘺轉流糞便，二期手術較為安全。Serpell等[8]比較了幾種手術方式的結果，發(fā)現(xiàn)無論是術后病死率還是并發(fā)癥的發(fā)生率，均以病變結腸切除加近段結腸造口術為最低。

總之，對于非外傷性乙狀結腸破裂患者，早期確診，盡早手術，根據(jù)術中探查情況選擇合理的手術方式，是改善其預后的關鍵，同時術前及術后的合理治療也應得到重視。

[1] 劉仁海.自發(fā)性乙狀結腸破裂18例診治體會 [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2009,42(22):156-7.

[2] 皺衛(wèi).自發(fā)性結腸破裂誤診分析(附11例臨床報告)[J].結腸直腸肛門外科,2010,16(3):37-9.

[3] 謝偉.自發(fā)性乙狀結腸破裂的誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥應用,2010,4 (22):181-3.

[4] Haddad R,Bursle G,Pinger B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4):244-246.

[5] 陳慶泳.自發(fā)性結腸穿孔8例診治體會[J].華夏醫(yī)學,2006,19(3):536.

[6] 崔國慶.特發(fā)性乙狀結腸破裂的原因及診治體會[J].中國衛(wèi)生工程, 2010,9:10.

[7] 王炳德.克氏外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:696.

[8] Serpell J W,Nicholls R J.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1990,77(12):1325.

2013-03-29）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院外一科

李文煥，E-mail：doctorliwenhuan@sina.com