兒童上氣道疾病臨床研究進(jìn)展與展望

張?zhí)煊?/p>

本期兒童上氣道疾病專題圍繞由于腺樣體、扁桃體肥大引起的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)外科治療的并發(fā)癥及其處理，低溫等離子射頻消融技術(shù)在治療喉咽部囊腫和聲門下血管瘤中的應(yīng)用，麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗對兒童型復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤(juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP)治療作用的臨床研究以及鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)與淚道探通術(shù)治療先天性淚囊突出(congenital dacryocystocele)的療效對比研究4個方面進(jìn)行深入的討論和分析。

對于兒童OSAHS，腺樣體和扁桃體切除是目前主要的手術(shù)治療方法。雖然該手術(shù)簡單易行，效果良好，但仍有少部分患兒術(shù)后存在并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，直接影響患兒的手術(shù)效果及生活質(zhì)量，甚至危及生命。作者分析了2248例手術(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況(97/2248)，發(fā)生率為4.31%，包括腺樣體、扁桃體術(shù)后出血40例、腺樣體術(shù)后復(fù)發(fā)33例、牙齒松動脫落10例、術(shù)后并發(fā)分泌性中耳炎7例、術(shù)后不能及時拔氣管插管5例、術(shù)后并發(fā)寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位1例與鼻咽反流1例。對如何避免或減少類似并發(fā)癥提供了有益的參考和借鑒。同時，通過對傳統(tǒng)的腺樣體刮除手術(shù)與內(nèi)鏡下腺樣體切吸手術(shù)技術(shù)的對比研究，以及經(jīng)鼻內(nèi)鏡和經(jīng)口咽內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的特點進(jìn)行對比研究，認(rèn)為應(yīng)用硅膠導(dǎo)尿管經(jīng)鼻、口將軟腭懸吊后，45°或70°內(nèi)鏡可以完全顯示鼻咽部肥大腺樣體與鄰近組織解剖位置，有助于在完全切除腺樣體的同時避免損傷鄰近組織，避免周圍組織損傷、分泌性中耳炎的發(fā)生;且動力吸切刀頭勻速轉(zhuǎn)動，吸切腺樣體力量均勻，腺樣體切除徹底，創(chuàng)面平整，便于止血，利于術(shù)后恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的概率，是值得提倡的手術(shù)技術(shù)。對于重度兒童OSAHS，需要重視繼發(fā)于長期睡眠呼吸暫停而導(dǎo)致的睡眠低氧血癥引起的呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常，術(shù)后麻醉藥效消退后，呼吸中樞仍受抑制，自主呼吸恢復(fù)差，術(shù)后仍需呼吸機輔助通氣，逐漸適應(yīng)提高對低O2及高CO2的敏感度。此外，對于存在導(dǎo)致上氣道解剖狹窄因素者，如小下頜畸形、肥胖等，雖然手術(shù)摘除了腺樣體、扁桃體，但因為上氣道局部組織水腫以及麻醉藥效的殘留作用，患兒上氣道的狹窄可能較術(shù)前加重，術(shù)后需經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nCPAP)維持通氣壓力，待上氣道水腫消退。這尤其值得臨床重視。

兒童喉氣管占位性病變是發(fā)病率比較低的一類疾病，但它是引起小兒先天性喉喘鳴的第二大類因素。由于嬰幼兒的喉腔狹小，一旦有占位性病變，很容易發(fā)生喉氣管阻塞，導(dǎo)致窒息、死亡。其中喉咽部囊腫和聲門下血管瘤較為多見，對于血管瘤目前常用的治療技術(shù)包括全身或局部注射類固醇激素、化療藥物(平陽霉素、長春新堿、干擾素)，內(nèi)鏡下激光切除、開放切除和臨時氣管切開術(shù)以及口服普萘洛爾等。作者采用低溫等離子射頻消融術(shù)，對于嬰幼兒咽喉部囊腫以及聲門下血管瘤都有良好的效果，初步顯示可能成為未來治療該類疾病的主要技術(shù)方法之一。

目前對于JORRP仍然缺乏有效的治療手段，雖然手術(shù)是目前公認(rèn)的基礎(chǔ)治療，但難以減少其復(fù)發(fā)與損傷，其他輔助治療效果均不肯定，免疫性的輔助治療成為重要的方向之一。疫苗的使用可能在一定程度上增強了機體的免疫功能，通過隨機、單盲、空白對照的臨床試驗對麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗輔助治療JORRP的臨床療效進(jìn)行評價，文章認(rèn)為與單純手術(shù)相比，麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗的輔助治療在一定程度上延長了JORRP的復(fù)發(fā)間隔，且病情的嚴(yán)重程度和病灶累積的部位數(shù)量均有減少趨勢，是值得重視的方法和方向。

先天性淚囊突出也稱為淚囊黏液囊腫或鼻淚管黏液囊腫，是一種較為罕見的、引起鼻淚管阻塞的先天性疾病，傳統(tǒng)的治療方法多采用淚道探通術(shù)。新近隨著鼻眼相關(guān)外科技術(shù)在兒科領(lǐng)域的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)在國外廣泛采用，取得了更好的療效及安全性。接受鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)治療組患兒治愈率100%，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，無再手術(shù)病例。而接受淚道探通術(shù)治療組的患兒治愈率93.3%，并發(fā)癥發(fā)生率20%，再手術(shù)率33.3%。因此，作者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下囊腫造袋術(shù)治療先天性淚囊突出具有更好的療效和安全性。