多原發(fā)結(jié)直腸癌誤診誤治患者一例

關(guān)旭 姜爭(zhēng)

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的升高，多原發(fā)結(jié)直腸癌(multiple primary colorectal carcinoma，MPCC)的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，占結(jié)直腸癌的2% ～10%［1］。MPCC可分為同時(shí)性多原發(fā)癌和異時(shí)性多原發(fā)癌，前者為同期或6個(gè)月以內(nèi)獲得的診斷，后者是6個(gè)月以后獲得的診斷。目前，很多臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，最終導(dǎo)致疾病漏診或誤診。因此，提高對(duì)MPCC的警惕，顯得尤為重要。

一、病史簡(jiǎn)介

患者男性，66歲，2010年10月因“排便困難伴便血2月”就診。腸鏡檢查:提示直腸距肛門(mén)12 cm處見(jiàn)一環(huán)腸腔生長(zhǎng)腫物，堵塞腸腔，腸鏡無(wú)法通過(guò)，病理提示:中分化腺癌。在上海某醫(yī)院于2010年10月行直腸癌根治術(shù)、預(yù)防性回腸造瘺術(shù)，術(shù)后病理為ⅢA期。術(shù)后進(jìn)行30次盆腔放療聯(lián)合6周期化療(奧沙利鉑+卡培他濱，XELOX)。2011年3月進(jìn)行術(shù)后常規(guī)復(fù)查，結(jié)腸鏡檢查:提示降結(jié)腸有一菜花樣隆起，大小約2．5 cm×2．0 cm，病理回報(bào):低分化腺癌，患者再次行左半結(jié)腸癌根治術(shù)。同年8月患者欲還納回腸造瘺口，行電子、、結(jié)腸鏡檢查:提示第二次手術(shù)吻合口處明顯狹窄至腸鏡無(wú)法通過(guò)，狹窄原因考慮吻合口慢性炎，根據(jù)該結(jié)果判定患者無(wú)法行造口還納術(shù)，遂放棄治療。

由于小腸液嚴(yán)重腐蝕造瘺口周圍皮膚，患者無(wú)法忍受，遂到我院就診。并于2011年11月行腹腔粘連松解、回腸造瘺口切除、部分升結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合、降結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中探查情況:小腸廣泛粘連，第二次手術(shù)結(jié)腸吻合口處明顯狹窄，堵塞整個(gè)腸腔。手術(shù)切除回腸造瘺口，行回腸、橫結(jié)腸功能性端端吻合，游離并切除狹窄處結(jié)腸至直腸上段，閉合遠(yuǎn)端直腸，于左側(cè)腹部行降結(jié)腸造瘺?；颊咴谖以褐委熯^(guò)程順利，現(xiàn)已康復(fù)出院。術(shù)后病理:結(jié)腸吻合口粘膜慢性炎。在我院手術(shù)主要目的是恢復(fù)結(jié)腸吸收水分、儲(chǔ)存糞便的功能，避免回腸造瘺口分泌大量腸液腐蝕皮膚。

二、討論

這是一個(gè)治療過(guò)程極其曲折的病例，患者在一年時(shí)間內(nèi)先后進(jìn)行三次手術(shù)治療，造成極大的痛苦。在患者的整個(gè)診治過(guò)程中，我們不難發(fā)現(xiàn)其中存在著許多有爭(zhēng)議的問(wèn)題，主要包括兩個(gè)方面:MPCC的診斷和治療，預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的應(yīng)用和可行性。

目前，纖維結(jié)腸鏡是診斷結(jié)直腸癌病最常用且有效的方法，該檢查診斷MPCC的準(zhǔn)確率高達(dá)76．7%［2］。對(duì)于術(shù)前未能進(jìn)行全結(jié)腸檢查的患者，術(shù)中仔細(xì)探查觸摸腸管顯得尤為重要，但對(duì)于直徑小于2 cm的病灶術(shù)中可能不易觸及。探查不滿意者，可以行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查，但由于其可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中污染的機(jī)會(huì)，故不作為一項(xiàng)常規(guī)的檢查手段［3］。此外，對(duì)術(shù)前未行纖維結(jié)腸鏡檢查，或雖已行腸鏡檢查但未能通過(guò)病灶腸段的患者，皆應(yīng)在術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，以免遺漏病灶而延誤病情。近年來(lái)結(jié)腸三維CT仿真結(jié)腸鏡檢查用于結(jié)直腸癌的診斷，顯示了良好的前景，特別是對(duì)因腫瘤阻塞腸腔而無(wú)法完成全結(jié)腸檢查的患者。對(duì)多原發(fā)結(jié)直腸癌，我們應(yīng)做到:(1)加強(qiáng)對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí);(2)普及纖維結(jié)腸鏡檢查;(3)積極處理結(jié)直腸腺瘤;(4)力求行規(guī)范性的根治術(shù);(5)重視對(duì)高危人群的定期隨訪［4］。

對(duì)于直腸癌，尤其是中低位直腸癌患者，低位或超低位保肛手術(shù)存在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)［5］。為了預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，有很多外科醫(yī)師切除直腸腫瘤、重建消化道后，常會(huì)進(jìn)行預(yù)防性末端回腸造瘺，旨在使糞便在術(shù)后短期內(nèi)轉(zhuǎn)流，以達(dá)到預(yù)防吻合口漏的發(fā)生［6］。但是該術(shù)式目前仍存在很多爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，在直腸癌超低位前切術(shù)中，應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性回腸造口已達(dá)到降低吻合口漏發(fā)生的幾率，尤其適用于術(shù)中出現(xiàn)大量失血或縫合不滿意，術(shù)中充氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吻合口有漏氣，術(shù)前合并低蛋白血癥、糖尿病，曾進(jìn)行放療及使用過(guò)免疫抑制劑治療的患者［7］。也有學(xué)者對(duì)預(yù)防性回腸造口持懷疑態(tài)度，認(rèn)為再次行造口還納增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。而且，造瘺手術(shù)本身存在出血、狹窄、壞死、回縮、周圍皮膚炎等并發(fā)癥［9］。該患者腫瘤位于直腸腹膜反折上，手術(shù)保肛難度較小，但對(duì)于這樣的患者進(jìn)行預(yù)防性回腸造口是不是顯得過(guò)于謹(jǐn)慎。對(duì)于直腸癌保肛手術(shù)，我們并不主張常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性回腸造口，只要術(shù)中操作細(xì)致，確保吻合口血運(yùn)良好，術(shù)后積極控制感染，可以最大程度地減少吻合口漏的發(fā)生。

專家點(diǎn)評(píng):這個(gè)病例提示我們:(1)要有多原發(fā)結(jié)直腸癌的診斷意識(shí);(2)對(duì)術(shù)前結(jié)腸鏡未通過(guò)病灶的患者，術(shù)中探查應(yīng)更仔細(xì)，以減少漏診幾率;(3)對(duì)術(shù)前結(jié)腸鏡未通過(guò)病灶的患者，亦可通過(guò)術(shù)前結(jié)腸三維CT仿真結(jié)腸鏡檢查，提高診斷率，減少漏診率;(4)對(duì)于有條件的單位，開(kāi)展術(shù)中腸鏡檢查可提高M(jìn)PCC的診斷率，但亦有諸多不便;(5)回腸預(yù)防性造口，爭(zhēng)議還很大，應(yīng)根據(jù)具體病例審慎選擇;(6)即使預(yù)防性造口，一定要給還納手術(shù)提供條件，切忌離回盲瓣過(guò)近，導(dǎo)致無(wú)法行小腸端端吻合。總之這個(gè)病例給同行們很多思考與借鑒。希望我們舉一反三，從而達(dá)到造?；颊?，提升行業(yè)的目的。(點(diǎn)評(píng)專家:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院王錫山教授)

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