肛周壞死性筋膜炎的臨床表現(xiàn)及處理原則

李春雨

肛周壞死性筋膜炎(Perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一種由多種細(xì)菌感染(包括需氧菌和厭氧菌)引起，同時(shí)伴有會(huì)陰、外生殖器及肛周皮下壞死的筋膜炎癥。肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病率極低，是極為少見的一種壞死性軟組織感染。臨床上主要以皮膚、皮下組織及淺深筋膜的進(jìn)行性壞死，而肌肉組織正常為特征的病變。任何年齡都可發(fā)病，好發(fā)于32～57歲，多發(fā)于男性，女性和兒童亦可發(fā)?。?］。由于PNF早期臨床特征與其它肛周感染性疾病極易混淆，這就為臨床診斷本病帶來了困難，因此，早期診斷是治療PNF的關(guān)鍵所在。

該病起病急驟，發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)，局部組織廣泛壞死，且極易擴(kuò)展，如不早期診斷而延誤治療，毒素被大量吸收，感染極易發(fā)展到會(huì)陰部、陰囊部、腹部，危及全身，患者因膿毒血癥、感染性休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭和多器官功能衰竭而死亡。盡管近年來廣譜抗生素不斷問世，細(xì)菌培養(yǎng)及敏感實(shí)驗(yàn)技術(shù)明顯改進(jìn)，但壞死性筋膜炎的病死率仍高達(dá)60% ～74%［2-3］，故提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)具有重要的臨床意義。

一、發(fā)病因素

以往一般認(rèn)為肛周壞死性筋膜炎是不明原因的特發(fā)性感染，現(xiàn)在認(rèn)為75% ～100%有明確的原因，多因肛管直腸感染、泌尿生殖區(qū)感染，以及會(huì)陰生殖區(qū)皮膚損傷，常繼發(fā)于會(huì)陰和肛門部的各種感染、腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)操作后等。肛管直腸的感染是一個(gè)主要的獨(dú)立因素，包括肛管直腸的原發(fā)感染、肛管直腸手術(shù)后的繼發(fā)感染［4］。其中最主要的感染原因?yàn)楦毓苤蹦c周圍膿腫(50%)，其次為泌尿生殖器感染(20% ～40%)，再次為皮膚損傷(20%)［5］。現(xiàn)已證明壞死性筋膜炎是多種需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用所致，以溶血性鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、類桿菌屬和消化鏈球菌等為常見［6-7］，機(jī)體免疫力低下是導(dǎo)致此病的誘因，如糖尿病、惡病質(zhì)、年老體弱及經(jīng)免疫抑制劑治療的患者，其中約20% ～70%為糖尿病患者［8］。此外酗酒導(dǎo)致的肝功損害及長期應(yīng)用免疫抑制劑亦是本病的重要誘因。

二、臨床表現(xiàn)

PNF患者診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及必要的影像學(xué)檢查，但最終診斷 PNF的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理學(xué)檢查。

1．臨床癥狀:PNF起病急、進(jìn)展快、范圍廣、病死率高。大多患者繼發(fā)于腹部或會(huì)陰部創(chuàng)傷或手術(shù)后，有時(shí)也可發(fā)生于肢體輕微創(chuàng)傷后，患者均于外傷或術(shù)后3～4 d發(fā)病。早期臨床表現(xiàn)無明顯特異，主要表現(xiàn)為外陰部及肛周局部皮膚的腫脹、疼痛、皮膚紅斑或皮膚變硬等炎癥表現(xiàn)，如不及時(shí)干預(yù)治療，會(huì)迅速出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)41℃，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、不思飲食，有毒血癥或膿毒血癥等全身癥狀，同時(shí)可合并低氧血癥，低蛋白血癥，膿毒血癥，敗血癥及感染性休克，危及生命。

2．局部體征:患處皮膚紅腫、疼痛，之后由于局部末梢神經(jīng)壞死致感覺減退或消失，似皮革樣僵硬，無波動(dòng)感，并常出現(xiàn)水皰和血皰，周圍有廣泛的潛行皮緣，皮膚蒼白，有血性漿液或膿液滲出，惡息。需氧菌和厭氧菌混合感染的病例，壓之有捻發(fā)感，皮下的捻發(fā)音在50%～60%的患者中可見到，這可與氣性壞疽相鑒別，后者的特點(diǎn)為廣泛性肌壞死。

3．輔助檢查:PNF患者血象增高、血糖升高、血沉加快，可有貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。深部組織細(xì)菌培養(yǎng)或者血培養(yǎng)陽性。由于厭氧菌培養(yǎng)需要特殊條件，在基層醫(yī)院或急診情況下難以開展，影響其陽性率。術(shù)中切開發(fā)現(xiàn)皮下淺筋膜壞死廣泛而肌肉正常，便可明確診斷［9］。早期診斷還可進(jìn)行病理檢查，其特點(diǎn)為皮膚、皮下脂肪及淺深筋膜凝固性壞死，周圍組織呈非特異性炎細(xì)胞浸潤，血管壁呈纖維蛋白樣壞死。在影像學(xué)檢查中，X線平片是較為常用檢查方法之一，其?？砂l(fā)現(xiàn)90%的患者局部皮下積氣及軟組織腫脹，對(duì) PNF診斷有重要意義［10-11］。CT檢查在診斷PNF中有較大幫助，彌補(bǔ)了X線平片診斷上的不足，敏感性可達(dá)80%［12］。CT檢查能看到壞死組織、游離氣體，有助于了解病變侵犯的范圍。另外，肛周及會(huì)陰部超聲檢查為其臨床診斷提供可靠地依據(jù)，在病變范圍可見不均勻低回聲團(tuán)，內(nèi)可見強(qiáng)氣體回聲。

三、治療

壞死性筋膜炎一經(jīng)確診，必須及早進(jìn)行廣泛切開、徹底清創(chuàng)引流并選用敏感抗生素，這是治療的基本原則［13］。早期診斷、盡早手術(shù)并加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合支持治療是提高治愈率的關(guān)鍵。該病極易出現(xiàn)休克及多臟器受損，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征的變化，應(yīng)積極抗休克，并及時(shí)糾正酸中毒、低蛋白血癥及貧血等。

1．局部清創(chuàng)引流:是否及時(shí)廣泛切開引流是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，Kabay［14］和 Korkut［15］的研究表明，清創(chuàng)治療的及時(shí)程度同死亡率有明顯相關(guān)性。壞死性筋膜炎早期以急性水腫為主，皮膚、皮下及筋膜組織高度炎性腫脹，組織液壓力異常升高，應(yīng)盡早切開，減張引流或徹底清創(chuàng)。壞死性筋膜炎發(fā)展異常迅速。曾有報(bào)道在起病6 d后做廣泛切開引流的患者，病死率高達(dá)50%以上，起病2 d內(nèi)廣泛切開引流者，則無死亡病例發(fā)生。

手術(shù)時(shí)應(yīng)在病變部位多處縱深切開達(dá)固有筋膜，將匍伏潛行的皮膚完全敞開，以達(dá)到充分的引流;術(shù)中務(wù)必徹底清除壞死組織，直至健康組織出現(xiàn)為止，但應(yīng)盡可能保留正常的神經(jīng)血管。清創(chuàng)后創(chuàng)面宜用雙氧水沖洗，使組織氧化，形成不利于厭氧菌生長的微環(huán)境，以控制感染的蔓延和擴(kuò)散。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量保留未病變皮橋，幫助術(shù)后健康皮膚爬行生長。最后放置乳膠管，乳膠管放置應(yīng)抵達(dá)膿腔深部及各切口，切勿留有死腔，以利沖洗引流。因該病變皮下呈深坑道狀，一次很難徹底清除，應(yīng)多次清創(chuàng)。當(dāng)創(chuàng)面感染得到控制，肉芽新鮮時(shí)，可植皮覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面可在二次手術(shù)時(shí)給予薄層皮片、轉(zhuǎn)移皮瓣或人造皮片覆蓋。

2．抗生素治療:壞死性筋膜炎病原菌毒力強(qiáng)，具有很強(qiáng)的侵襲力，部分患者可迅速出現(xiàn)膿毒血癥、中毒性休克，除廣泛切開引流外，還應(yīng)選用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素，并靜脈、聯(lián)合、足量用藥［16］，以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。亞胺培南西司他丁鈉(泰能)聯(lián)合甲硝唑在臨床上廣泛應(yīng)用，是治療多種病原體或需氧、厭氧菌引起的混合感染首選藥物。一旦感染控制，體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常，應(yīng)停用抗生素，以防二重感染的發(fā)生。

3．全身支持療法:全腸外營養(yǎng)，少量多次輸入新鮮血液，給予高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)飲食，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充負(fù)氮平衡及提高其抗病能力。急性壞死性筋膜炎患者常處于高代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50% ～150%，同時(shí)由感染引起的胃腸管功能紊亂可致代謝營養(yǎng)障礙，故給予必要的靜脈營養(yǎng)有重要的臨床意義。由于細(xì)菌毒素直接損害皮膚和筋膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成微小血栓，導(dǎo)致所供區(qū)域缺血，抗凝劑或其它改善微循環(huán)的藥物可在一定程度上減小組織壞死范圍，最大程度地保存組織活性。應(yīng)用大量免疫球蛋白靜脈沖擊治療可以封閉抗體，阻斷Fas及其配體的結(jié)合，提高機(jī)體的非特異性免疫力，對(duì)急性期患者的治療具有重要的作用。

4．高壓氧治療:高壓氧可提高機(jī)體組織氧含量，提高機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，抑制厭氧菌的感染，還可以加速成纖維細(xì)胞增生，膠原蛋白合成釋放，促進(jìn)肉芽及上皮的生長，加快傷口愈合［17］。同時(shí)能有效控制感染，是一種有臨床意義的輔助治療。

5．局部創(chuàng)面處理:早期傷口暴露，持續(xù)沖洗加濕敷。以0．2%碘伏60 mL、生理鹽水3000 mL放入3 L袋內(nèi)，24 h低流量持續(xù)沖洗，傷口敷蓋1～2層浸有康復(fù)新液的紗布，保持紗布濕潤。皮下組織與筋膜間、各引流口間以紗布條隔開。待恢復(fù)期或病情控制后改換為康復(fù)新液沖洗及換藥，直至創(chuàng)面痊愈。

［1］ GL Smith，CB Bunker，MD Dinneen．Fournier’s gangrene．British Journal of Urology，1998，81(3):347-355．

［2］ Sekeres LA．Necrotizing fasciitis:a perioperative case study．Crit Care Nurs Clin North Am，2000，12(2):181-186．

［3］ 李春雨，汪建平．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:598-599．

［4］ Morpurgo E，Galandiuk S．Fournier's gangrene．Surg Clin North Am，2002，82:1213-1224．

［5］ N Eke．Fournier’s gangrene:a review of 1726 cases．British Journal of Surgery，2000，87(6):718-728．

［6］ 李春雨．肛腸病學(xué)．北京:高等教育出版社，2013:136-137．

［7］ 徐德龍，趙士彭，楊濤，等．壞死性筋膜炎的診斷與治療．中國普通外科雜志，2000，9(3):264-265．

［8］ E Morpurgo，S Galandiuk．Fournier’s gangrene．Surgical Clinics of North America，2002，82(6):1213-1224．

［9］ 張?zhí)烊A，?；菝瘢畨乃佬越钅ぱ椎脑\治．中國普通外科雜志，2001，10(2):188．

［10］ A Ersay，G Yilmaz，Y Akgun，et al．Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene:review of 70 patients．ANZ Journal of Surgery，2007，77(1-2):43-48．

［11］ J Sherman，M Solliday，E Paraiso，et al．Early CT findings of Fournier’s gangrene in ahealthy male．Clinical Imaging，1998，22(6):425-427．

［12］ Wvoski MG，Santora TA．Necrotizing fascitis:CT characteristics．Radiology，1997，203:859-863．

［13］ 李春雨．會(huì)陰部壞死性筋膜炎早期診斷與處理．國際外科學(xué)雜志，2008，35(11):729-731．

［14］ S Kabay，M Yucel，F(xiàn) Yaylak，et al．The clinical features of Fournier’s gangrene and the predictivity of the Fournier’s Gangrene Severity Index on the outcomes．International Urology and Nephrology，2008，40(4):997-1004．

［15］ Korkut M，I??z G，Dayanga ？ M，et al．Outcome analysis in patients with Fournier's gangrene:report of 45 cases．Dis Colon Rectum，2003，46(5):649-652．

［16］ 謝良寶．128例急性壞死性筋膜炎的臨床分析．中國臨床醫(yī)學(xué)，2001，8(3):218-219．

［17］ M Capelli-Schellpfeffer，GSGerber．The use of hyperbaric oxygen in urology．Journal of Urology，1999，162(3):647-654．

李春雨．肛周壞死性筋膜炎的臨床表現(xiàn)及處理原則［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(4):151-153．