支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)對縱隔和（或）肺門占位性病變的診斷價值

陶國衛(wèi) 何哲浩 楊運海 胡堅 王志田 李洲斌 安舟 方蘭花

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)對縱隔和（或）肺門占位性病變的診斷價值

陶國衛(wèi) 何哲浩 楊運海 胡堅 王志田 李洲斌 安舟 方蘭花

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）是本世紀(jì)初開始國外報道逐漸增多的一項新技術(shù)，在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期以及判斷縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)性質(zhì)方面具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，改變了呼吸疾病支氣管鏡下活檢的操作方式[1]，目前在歐美、日本等發(fā)達(dá)國家EBUS-TBNA已得到廣泛開展，并有逐步取代縱隔鏡檢查的趨勢[2]。近年來對280例胸部CT檢查提示縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大住院患者進(jìn)行EBUS-TBNA檢查，臨床結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010-04—2012-10我科收治的280例進(jìn)行EBUS-TBNA檢查的患者。其中男173例，女107例，年齡23～82（53.73±10.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部增強CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和（或）肺門占位性病變，直徑≥1.0cm，需要明確診斷者。所有患者簽署知情同意書后行EBUS-TBNA檢查。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 麻醉前禁食、禁水6h。前42例及不能耐受局麻的患者2例，行靜脈全麻，插入喉罩控制呼吸，余236例行局部麻醉。利多卡因霧化吸入氣管內(nèi)表面麻醉。

1.2.2 EBUS-TBNA操作 首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，并徹底清理氣道內(nèi)分泌物。經(jīng)口腔置入超聲支氣管鏡（日本Olympus公司，UC260F），利用超聲探頭（日本Olympus公司，EU-C60超聲圖像處理儀，頻率7.5MHz）順序探查縱隔內(nèi)各個占位性病變，確定目標(biāo)病灶，經(jīng)工作通道置入22號穿刺吸引針（日本Olympus公司，NA-201SX-4022），在超聲圖像的實時監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢。穿刺前常規(guī)進(jìn)行多普勒檢查，避開血管。稍退回針芯，進(jìn)行穿刺，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靶區(qū)后，來回移動穿刺針約20次，接上負(fù)壓針筒，再來回移動穿刺針約20次，關(guān)閉負(fù)壓，拔除穿刺針。同一病灶進(jìn)行2～4次穿刺，穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片（無水乙醇固定）、獲得的組織（甲醛固定）送細(xì)胞病理學(xué)檢查。

1.2.3 EBUS-TBNA結(jié)果判斷 EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查明確診斷者定義為陽性結(jié)果，無法明確診斷者定義為陰性結(jié)果。同一例患者任何一個部位TBNA結(jié)果判定為陽性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陽性；若所有部位TBNA結(jié)果均為陰性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陰性。陰性結(jié)果者最終明確診斷依據(jù)：（1）通過縱隔鏡，胸腔鏡活檢或開胸活檢。（2）隨訪觀察6個月以上。結(jié)果計算方法：敏感性=真陽性/（真陽性+真陰性），特異性=假陰性/（假陰性+假陽性），陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性），陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）。

2 結(jié)果

本組280例患者共穿刺644組淋巴結(jié)，淋巴結(jié)短徑平均0.8～2.8（1.83±0.63）cm。平均每組淋巴結(jié)穿刺2～4（2.64±0.55）次。淋巴結(jié)穿刺取材滿意269例（96.1%）。局部麻醉的患者出現(xiàn)無法耐受2例，改為全麻下進(jìn)行。出現(xiàn)穿刺部位周圍縱隔內(nèi)可疑感染2例（操作之后出現(xiàn)發(fā)熱，血白細(xì)胞升高，抗感染治療3d后恢復(fù)正常），其余未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫及縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。EBUS-TBNA檢查陽性者246例。陰性者34例，同期接受縱隔鏡檢查7例、胸腔鏡3例、開胸手術(shù)1例。EBUS-TBNA在縱隔和（或）肺門占位性病變診斷中的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.18%、100.0%、100.0%及47.06%。

3 討論

CT提示縱隔肺門異常者，由于其敏感性及特異性較低，通常需要采取進(jìn)一步的檢查手段以明確診斷。能夠獲取淋巴結(jié)的病理標(biāo)本是準(zhǔn)確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此推薦采用侵入性手段活檢以明確診斷。對縱隔、肺門占位性病變的侵入性診斷手段有縱隔鏡檢查術(shù)、電視輔助胸腔鏡術(shù)、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)針吸術(shù)、常規(guī)經(jīng)支氣管針吸術(shù)、超聲引導(dǎo)下（實時及非實時）經(jīng)支氣管針吸術(shù)等方法，其中EBUS-TBNA在我國成為近些年來這些侵入性診斷手段中研究熱點及重要進(jìn)展。

EBUS-TBNA是指一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設(shè)備，氣管或支氣管周圍的病變經(jīng)超聲圖像確認(rèn)后，結(jié)合專用的吸引活檢針，在實時超聲直視引導(dǎo)下進(jìn)行的實時穿刺經(jīng)支氣管針吸活檢。搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時可以幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。穿刺吸引針的外徑為22G、19G，在部分患者可以獲得組織樣品，安全、準(zhǔn)確且迅速。原則上只要是內(nèi)鏡前端能夠到達(dá)的位置均可活檢。EBUS-TBNA可以用于肺內(nèi)病變、縱隔病變及肺門病變的診斷，并可以進(jìn)行肺癌分期。本組患者包含了以上所有情況。EBUSTBNA可穿刺的縱隔淋巴結(jié)部位包括2R、2L、3P、4R、4L、7B、10B、10L、11B和11L[3]。目前主要應(yīng)用于評價原發(fā)性支氣管肺癌肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移癌的肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷原因不明的肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤、肺內(nèi)腫瘤等方面。EBUS-TBNA經(jīng)臨床證實具有較高的敏感性和特異性。Yasufuku等[4]對102例肺癌患者（96例病理證實、6例影像學(xué)診斷）比較了CT、正電子發(fā)射斷層顯像（PET）、EBUS-TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期中的價值，結(jié)果顯示其敏感性分別為76.9%、80.0%、92.3%，特異性分別為55.3%、70.1%、100.0%，診斷準(zhǔn)確性分別為60.8%、72.5%、98.0%。本組患者EBUS-TBNA在縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)良、惡性鑒別診斷中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陽性預(yù)測值與文獻(xiàn)報道基本一致。

與胸內(nèi)病變的其他影像學(xué)診斷方法如CT及PETCT比較，EBUS-TBNA有優(yōu)勢，特異性強，可以獲得組織標(biāo)本。CT及PET-CT檢查對于胸內(nèi)病變的判斷是基于影像學(xué)的特征，因此特異性欠佳：一些CT及PET-CT檢查淋巴結(jié)陰性的肺癌患者手術(shù)時發(fā)現(xiàn)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且CT或PET-CT假陽性的患者可能會因此失去手術(shù)的機會[5]。與傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）相比，EBUS-TBNA的敏感性更高。雖然目前臨床上TBNA仍應(yīng)用較多，但由于EBUS-TBNA是在可視下進(jìn)行操作，因此能夠在很大程度上解決傳統(tǒng)TBNA存在的問題，提高診斷率。

EBUS-TBNA的超聲檢查系統(tǒng)具有多普勒功能，可顯示淋巴結(jié)及病灶中血供情況，也可顯示周圍組織尤其是血管，從而進(jìn)一步提高穿刺的安全性，操作相對安全，能耐受氣管鏡檢查的患者均能耐受此項檢查。超聲多普勒功能也可減少并發(fā)癥。EBUS-TBNA常見的主要并發(fā)癥為穿刺出血，一般無需特殊處理，局部壓迫止血即可。特殊少見潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥為氣胸、縱隔氣腫及大血管出血等，病情嚴(yán)重者需行胸腔引流或請外科醫(yī)師協(xié)同處理，有經(jīng)驗的EBUS-TBNA操作者一般能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)我們檢索到的資料，目前未見與EBUSTBNA相關(guān)的重大并發(fā)癥的報道。本研究組中所有患者行EBUS-TBNA后，除2例出現(xiàn)穿刺部位周圍縱隔感染外，未出現(xiàn)其它并發(fā)癥，與報道一致，也證實該方法具有較高的安全性。當(dāng)然，EBUS-TBNA也存在一定局限性。EBUS-TBNA的陰性預(yù)測值較低，目前絕大多數(shù)學(xué)者主張對于EBUS-TBNA陰性者且臨床診斷有高度懷疑的仍需要進(jìn)行縱隔鏡等檢查進(jìn)一步證實[6]。

綜上所述，EBUS-TBNA技術(shù)創(chuàng)傷小、操作安全，并發(fā)癥少，且對淋巴結(jié)病理診斷陽性率高，是縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大獲得病理能明確診斷的一種安全和有效的方法。

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[4]Yasufuku K,Nalmjima T,Motoori K,et al.Comparison of endobronchial ultrasound,positron emission tomography,and CT for lymph node staging of lung csncer[J].Chest,2006,130(3):710-718.

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2013-03-27）

（本文編輯：楊麗）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科（陶國衛(wèi)現(xiàn)在海鹽縣人民醫(yī)院普外一科工作）

方蘭花，E-mail：tgwhy01@163.com