惡性腫瘤中醫(yī)科學(xué)研究的難點及對策探討

徐玉芬 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

郭 勇 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

·學(xué)術(shù)探討·

惡性腫瘤中醫(yī)科學(xué)研究的難點及對策探討

徐玉芬 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

郭 勇 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

惡性腫瘤 中醫(yī)科研 難點 對策

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心公布的數(shù)據(jù)顯示，我國惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，2004年—2009年惡性腫瘤均為我國城市居民第一位死亡原因[1］。目前對于惡性腫瘤的治療提倡多學(xué)科綜合治療，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤優(yōu)勢主要體現(xiàn)在三個方面：①減少放、化療毒副作用，提高放化療完成率，增加療效；②促進手術(shù)恢復(fù)，防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；③減輕晚期腫瘤患者臨床癥狀，延長生存時間[2-3］。因此，中醫(yī)治療惡性腫瘤的研究日益成為研究的熱點。

1 中醫(yī)治療惡性腫瘤的科學(xué)研究現(xiàn)狀

科研思路是一個提出問題，解決問題的思考過程，貫穿科學(xué)研究的全過程，而科研選題充分體現(xiàn)了研究者的科研思路。近年來惡性腫瘤中醫(yī)治療相關(guān)研究的科研選題主要集中在如下幾個方面：

1.1 證候本質(zhì)研究 證候是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀或體征構(gòu)成[4］。證候反應(yīng)了疾病階段性的本質(zhì)。但中醫(yī)的證候是通過望、聞、問、切四診所獲得的癥狀和體征綜合分析所得，缺乏客觀指征。我們期望通過現(xiàn)代科學(xué)手段，包括基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)技術(shù)，試圖找到惡性腫瘤不同證候的物質(zhì)群基礎(chǔ)，期望能找到不同證候的分子生物學(xué)標(biāo)記，從而更精確地指導(dǎo)臨床用藥[5-7］。

1.2 提取單味中藥或復(fù)方活性成分，驗證其抗腫瘤作用 不少學(xué)者采用體外實驗研究方法，提取單味中藥或復(fù)方的活性成分分別作用于相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞，驗證其對腫瘤細(xì)胞生長的抑制作用[8-11］。此類科研選題在驗證臨床常用抗腫瘤中藥抑瘤功效的同時，多期望能進一步明確中藥抗腫瘤活性成分，為抗腫瘤中藥新藥的研究與開發(fā)奠定基礎(chǔ)。

1.3 從細(xì)胞分子角度研究抗腫瘤藥物的作用機制

此類研究多運用體內(nèi)外抗腫瘤實驗，結(jié)合現(xiàn)代先進的實驗技術(shù)，從細(xì)胞、分子和基因水平對中藥復(fù)方或單味抗癌中藥提取的活性成分抑瘤的分子機理進行探討，闡明單味中藥或復(fù)方抗腫瘤活性成分的作用機制。

1.4 臨床研究 惡性腫瘤中醫(yī)治療的臨床研究思路集中在兩個方面：①采用有效組方與現(xiàn)代治療手段如手術(shù)、放療、化療等配合治療各種惡性腫瘤，并依據(jù)臨床設(shè)計原則設(shè)立對照組，從減輕放、化療毒副反應(yīng)；提高機體免疫功能預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等方面說明中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的優(yōu)勢。②對缺乏有效治療手段的中晚期腫瘤采用中藥組方進行抗癌治療，并進行自身對照，從改善生活質(zhì)量及臨床癥狀等方面揭示中醫(yī)抗腫瘤治療在晚期患者中的獨特優(yōu)勢[12-15］。

1.5 文獻(xiàn)研究 中醫(yī)治療惡性腫瘤的研究必須是以中醫(yī)理論體系為基礎(chǔ)，惡性腫瘤由于其疾病本身的特殊性，目前仍沒有形成較為統(tǒng)一的中醫(yī)治療惡性腫瘤的理論基礎(chǔ)，需要不斷從文獻(xiàn)中挖掘整理更多值得臨床借鑒、擴展思路的內(nèi)容，通過對古今文獻(xiàn)中有關(guān)惡性腫瘤的內(nèi)容進行整理、統(tǒng)計、分析，全面了解中醫(yī)治療惡性腫瘤的歷史、進展及存在問題，逐漸完善惡性腫瘤中醫(yī)治療的理論體系[16］。

2 惡性腫瘤中醫(yī)科研現(xiàn)代研究的難點

2.1 證候本質(zhì)研究不能反映證候的復(fù)雜性 中醫(yī)證候具有階段性和動態(tài)性的基本特點，這是中醫(yī)證候復(fù)雜性的主要體現(xiàn)。自上世紀(jì)八十年代以來，不少學(xué)者采用現(xiàn)代技術(shù)對中醫(yī)證候進行了微觀化研究，希望能找到特異性強，敏感性高，可以量化的微觀指標(biāo)，但至今未取得突破性的成果。這與證候自身的特點有密切的關(guān)系，證候反應(yīng)疾病階段性的本質(zhì)，同

一種證候可以見于不同疾病，而同一種疾病在不同發(fā)展階段也可以見到不同的證候，證候具有時相性和空間性的特征，很難找到一個證的共性指標(biāo)。另外，中醫(yī)證型概念過于宏觀、抽象，在長期的醫(yī)療實踐中，中醫(yī)學(xué)形成了許多辨證論治的規(guī)律，如八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等。臨床實踐中，確定疾病在某一個階段的證型需要多種辨證綱領(lǐng)綜合分析，為了便于研究，在臨床試驗中往往將證型確立的這種復(fù)雜性單一化，所以事實上結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)所獲得的證候微觀指標(biāo)是一種人為設(shè)計的簡化的疾病分子基礎(chǔ)，無法真正意義上反映證候的本質(zhì)。

2.2 抗腫瘤中藥或復(fù)方的研究常常獨立于中醫(yī)體系之外 在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下應(yīng)用于臨床的植物、動物或者礦物才能稱為中藥。中藥的應(yīng)用離不開“四氣五味”、“升降沉浮”、“歸經(jīng)”等藥性理論的指導(dǎo)，應(yīng)用中藥治療惡性腫瘤的根本目的是通過中藥的偏性糾正人體陰陽偏盛偏衰，使人體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)，從而達(dá)到控制腫瘤生長、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的目的。中藥用于治療惡性腫瘤發(fā)揮的是多層面、多靶點的整體效應(yīng)，必須在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下應(yīng)用?，F(xiàn)代抗腫瘤中藥的研究常常是源于中藥臨床療效的啟發(fā)，研究過程采用現(xiàn)代技術(shù)分析中藥化學(xué)結(jié)構(gòu)和提取分離有效成分，忽略了中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治，這種獨立于中醫(yī)思維體系之外的研究雖然也取得了一定的成效，如許多中藥或者復(fù)方的有效成分在體內(nèi)外試驗中已經(jīng)被證實對腫瘤有抑制作用，但這類研究體現(xiàn)了辨病選藥的模式，背離了中醫(yī)治療惡性腫瘤的方向。

2.3 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)腫瘤臨床研究中應(yīng)用困難 中醫(yī)治療惡性腫瘤仍然停留在經(jīng)驗?zāi)Ｊ缴?，基于?jīng)驗醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下進行的臨床研究結(jié)論常帶有偏向性，導(dǎo)致中醫(yī)治療惡性腫瘤臨床研究結(jié)果的可信度難以令人滿意。循證醫(yī)學(xué)是一種理性醫(yī)學(xué)，其核心是應(yīng)用當(dāng)今最佳證據(jù)，制定醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不排斥醫(yī)生的經(jīng)驗，但最高級別的證據(jù)來源于大樣本、多中心、雙盲的隨機對照研究結(jié)果。只有獲得循證醫(yī)學(xué)的支持，中醫(yī)抗癌療效才能得到更廣泛的認(rèn)可并推廣。但中醫(yī)臨床研究有一定的特殊性，以湯劑為主的治療很難實現(xiàn)雙盲。其次，中醫(yī)的精髓是辨證論治，同樣的治則針對不同的患者處方用藥差異很大，因此研究的可重復(fù)性差。另外，目前中醫(yī)治療惡性腫瘤還沒有形成統(tǒng)一的理論體系，不同的中醫(yī)專家有不同的用藥習(xí)慣，對病因病機和辨證的分析存在差異，在這樣的情況下采用多中心、大樣本的研究方法顯然缺乏現(xiàn)實性[16-17］。

3 中醫(yī)治療惡性腫瘤臨床研究

大量臨床實踐顯示，中醫(yī)治療惡性腫瘤是有效的，這點毋庸置疑。但不可否認(rèn)，中醫(yī)對惡性腫瘤的認(rèn)識比較局限，古籍并無記載區(qū)分惡性腫瘤與良性腫瘤，顯然古醫(yī)家對于惡性腫瘤的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有顯著的差異，以其理論來指導(dǎo)現(xiàn)代臨床的治療是不夠的。我們迫切需要對惡性腫瘤的病因病機、治則治法形成新的認(rèn)識，建立較為完整的中醫(yī)理論指導(dǎo)體系，進一步提高臨床療效。而目前的研究無論是證候本質(zhì)的研究還是對抗腫瘤中藥的研究多是應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)的微觀化研究，無助于理論體系的形成。中醫(yī)的優(yōu)勢不僅在于“藥”更在于“法”，“法”包括治療大法和具體的治療方法，立法才是中醫(yī)治療惡性腫瘤科研研究的關(guān)鍵。

3.1 明確惡性腫瘤中醫(yī)治療的研究對象 傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)注有癥狀的人，而惡性腫瘤有其特殊性，在中醫(yī)治療惡性腫瘤臨床研究中，惡性腫瘤的西醫(yī)診斷非常明確，一些常見惡性腫瘤的治療已經(jīng)有明確的基于循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療指南。因此中醫(yī)治療惡性腫瘤的臨床研究對象常常是已經(jīng)接受過或正在接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段如手術(shù)、放療、化療治療的病人。我們認(rèn)為惡性腫瘤的治療可分為四個階段，圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期[18］，多數(shù)腫瘤病人接受中醫(yī)藥治療時處于四個治療階段之一。面對不同階段的病人，中醫(yī)藥所發(fā)揮的作用是不一樣的。

3.2 建立中醫(yī)治療惡性腫瘤的模式 傳統(tǒng)中醫(yī)以癥狀來命名疾病，惡性腫瘤的臨床癥狀多無明顯特異性，常與良性疾病出現(xiàn)相同的癥狀，但疾病良、惡性質(zhì)的不同是決定疾病預(yù)后至關(guān)重要的因素，治療上有顯著的差異，因此對于惡性腫瘤的治療僅僅以癥狀為基礎(chǔ)進行辨證論治是不夠的。腫瘤治療特別強調(diào)辨病與辨證的結(jié)合，辨病包括明確惡性腫瘤西醫(yī)診斷病名，掌握西醫(yī)病名下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案、療效以及毒副作用。在辨病的前提下通過分階段辨證論治指導(dǎo)用藥，形成“病—證—治則—方藥”的治療模式。建立此治療模式的關(guān)鍵是進行西醫(yī)病名下的證候規(guī)律研究，對腫瘤四階段的中醫(yī)元素進行分析，明確各階段中醫(yī)證候分布及動態(tài)變化規(guī)律，并以此為基礎(chǔ)研究中醫(yī)惡性腫瘤治療之法[19］。

3.3 采用循證醫(yī)學(xué)研究方法提高研究質(zhì)量 大樣本、多中心、雙盲的隨機對照研究是驗證治療效果的最高級別循證依據(jù)。中醫(yī)治療惡性腫瘤的大法和具體治療方法的制定需要最優(yōu)的臨床證據(jù)支持，在研究中引入循證醫(yī)學(xué)研究方法有助于獲得可信的研究結(jié)果，促使中醫(yī)腫瘤由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證實踐轉(zhuǎn)化，有利于有效治療推廣應(yīng)用，使更多患者獲益。但中醫(yī)學(xué)屬自然科學(xué)范疇，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，中醫(yī)治療惡性腫瘤作為補充替代醫(yī)學(xué)的主要手段，以辨證論治及個體化治療為特色和優(yōu)勢，所以在評價療效時不能盲目套用循證醫(yī)學(xué)。即要強調(diào)證據(jù)同時也要考慮中醫(yī)特色。如何更好地將中醫(yī)藥惡性腫瘤研究與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，值得中醫(yī)臨床研究者進一步思考。

3.4 制定符合中醫(yī)治療優(yōu)勢的療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)藥的治療不能等同于化療，借用西醫(yī)腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)影像學(xué)測定瘤體大小以及維持時間來判斷療效，不能顯示中醫(yī)藥治療腫瘤的特點和優(yōu)勢。中醫(yī)治療腫瘤以“整體觀念”和“辨證論治”為指導(dǎo)，從整體水平調(diào)整人體的機能狀態(tài)，激發(fā)內(nèi)在抗病能力以期達(dá)到控制腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的目的。因此，中醫(yī)治療惡性腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)既要符合中醫(yī)臨床特點，又要符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤療效評價的要求。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提高生命質(zhì)量，延長生存期逐漸成為腫瘤治療的主要目標(biāo)。制定能反映中醫(yī)特色和我國國情的生活質(zhì)量量表，建立長期隨訪機制，關(guān)注病人總生存期，并將其作為療效標(biāo)準(zhǔn)引入中醫(yī)惡性腫瘤研究，既有助于發(fā)揮中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢，也符合國際抗癌治療研究的趨勢。

3.5 進行中醫(yī)治療惡性腫瘤所需的研究條件 中醫(yī)治療惡性腫瘤的科學(xué)研究既要具有中醫(yī)臨床特點，又要符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的原則，一項良好的具有中醫(yī)特色同時符合科學(xué)原則的課題設(shè)計是現(xiàn)代中醫(yī)惡性腫瘤研究成敗的關(guān)鍵，為此須具備以下基本研究條件：①對患者的體格檢查及四診資料的收集由具備中醫(yī)專業(yè)知識的中醫(yī)學(xué)者完成；②邀請相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威西醫(yī)同道參加；③課題設(shè)計的統(tǒng)計學(xué)部分需要有統(tǒng)計學(xué)專家的指導(dǎo)；④為保證獲得大樣本符合中醫(yī)特色的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)選擇在具有一定服務(wù)量的中醫(yī)治療機構(gòu)中進行中醫(yī)治療惡性腫瘤的科學(xué)研究。

4 結(jié)語

科研研究來源于臨床，最終目的是更好地指導(dǎo)臨床，提高臨床療效。為此，我們認(rèn)為中醫(yī)治療惡性腫瘤的科學(xué)研究應(yīng)以“立法”為研究目標(biāo)，在以病人為中心的基礎(chǔ)上，引入循證醫(yī)學(xué)的研究方法，就西醫(yī)病名下各階段的中醫(yī)證候演變規(guī)律進行研究，尤其是證候變化與生活質(zhì)量及總生存期之間的相關(guān)性進行研究，從而制定可信的、具有中醫(yī)思維模式及良好操作性的治療大法和具體治療方法，最終確立惡性腫瘤單病種的治療大法以及不同階段具體治療方法，即分階段明確中醫(yī)治療惡性腫瘤的原則，明確不同階段扶正與祛邪的地位，并逐漸形成中醫(yī)治療惡性腫瘤的治則指導(dǎo)體系。

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2012-08-30

郭勇，E-mail：guyong1047@yahoo.com.cn，Tel：13588887292