沈敏鶴教授從肝辨治腫瘤經(jīng)驗(yàn)輯要

宋利斌 沈敏鶴 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 杭州 310006

沈敏鶴主任中醫(yī)師從醫(yī)30余載，致力于中醫(yī)藥防治腫瘤的臨床與科研工作，在臨床實(shí)踐中逐步形成了獨(dú)特的診治腫瘤的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨沈老師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將沈老師從肝論治腫瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī) 揆度奇恒

沈老師認(rèn)為，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展涉及到氣血津液及多個(gè)臟腑，多由于機(jī)體正氣虛損，陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失司，客邪侵襲致使氣滯血瘀、痰凝毒聚而成。臨證當(dāng)從整體觀出發(fā)[1]。血瘀、痰濕是腫瘤發(fā)病的重要病因，而肝氣失調(diào)，疏泄不利正是人體內(nèi)產(chǎn)生血瘀、痰濕的根本病機(jī)，故有“疑難雜病皆從肝論治”之說。氣化運(yùn)動(dòng)是生命的基本特征，通過氣的升降出入實(shí)現(xiàn)。而肝臟的主要生理功能是主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，即肝氣在生理上是肝臟進(jìn)行生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)，而惡抑郁。臨床上所見的眾多疾病皆為肝氣病在先，然后演變?yōu)樗?，所謂“百病皆生于氣”，“肝氣乃病理之一大門”。故腫瘤治療應(yīng)重在調(diào)肝氣，氣機(jī)調(diào)暢才是治病之本。

2 四診合參 首重脈診

沈老師在四診中首重脈診。腫瘤疾患大多屬內(nèi)傷雜病，脈診在腫瘤疾患中更具有客觀性，臨證中常舍舌而從脈。腫瘤臨證治療中往往以弦脈多見，弦脈屬于陽(yáng)中之陰，在臟為肝，在經(jīng)為少陽(yáng)，病位為半表半里。主要依據(jù)：①但凡罹患腫瘤的患者心情大多以憂愁為主，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》謂：“心傷者，其人勞倦……其脈弦，此為心臟傷所致也”。心主血脈，心血不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，故其脈象見弦。②腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)及化、放療治療，以正虛多見，“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急……此為勞使之然?！庇帧懊}弦而大，弦則為減，大則為芤……虛寒相搏，此名為革”。③弦脈主寒的論述頗多[2]，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》曰：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之”。④主痰飲，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“脈雙弦者，寒也；脈偏弦者，飲也”。⑤主痛，“血得寒則凝”，因寒致瘀，不通則痛?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》“寸口脈弦，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也”，同樣以弦脈揭示病機(jī)，但其不僅主寒，亦主痛也[3]。脈診為中醫(yī)最具特色的診法，也最難掌握。王叔和在《脈經(jīng)·序》中言“脈理精微，其體難辨”，“在心易了，指下難明”，故通過上述分析可認(rèn)為弦脈是對(duì)機(jī)體肝氣失調(diào)，痰瘀內(nèi)阻的體現(xiàn)。

3 遣方用藥 重視性味

沈老師認(rèn)為，方藥配伍不是單純藥物功效的疊加，而最根本是性味的配伍，遣方用藥過程猶如烹飪一般，油鹽醬醋恰到好處方能烹飪出一道美味，酸、苦、甘、辛、咸五味及寒、熱、溫、涼四氣配伍恰到好處方能形成有制之師，達(dá)到治療疾病的功效和目的。沈老師臨床用藥非常注重性味配伍，以甘、辛、苦味為主，藥味頻數(shù)最多的為甘味，其次為辛、苦味。《藥性賦》云:“辛能散能行，具有發(fā)汗解表、透疹散風(fēng)、行氣行血等功效，甘能緩能補(bǔ)，具有緩中止痛、調(diào)和藥性、補(bǔ)氣等功能，苦能燥濕降瀉，具有燥濕祛邪、瀉下利尿、導(dǎo)瘀血下行等作用”。同樣體現(xiàn)以理氣、行氣為第一的要旨。

4 善用經(jīng)方 圓機(jī)活法

沈老師認(rèn)為，《傷寒雜病論》作為方書之祖，成為經(jīng)方的源頭，故臨床要靈活應(yīng)用經(jīng)方，就要潛心研究仲景方，掌握其配伍法則和加減運(yùn)用，甚至是煎服方法。沈老師依據(jù)肝氣失調(diào)、痰瘀內(nèi)阻病機(jī)，多采用“和法”治療惡性腫瘤。和法指通過和解與調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽(yáng)、表里失和之證得以解除的一種治法。臨床常用于和解少陽(yáng)，開達(dá)膜原，調(diào)和肝脾，疏肝和胃，調(diào)和寒熱，表里雙解等。惡性腫瘤患者因正氣本已虛，若用活血、清熱等消法則恐傷正氣；體內(nèi)又有邪實(shí)存在，若用補(bǔ)法則恐邪實(shí)復(fù)勝之，恰應(yīng)和法之旨。故臨床多用柴胡類、桂枝類調(diào)之，同時(shí)囑患者煎藥去渣再煎，以取和意。沈老師臨證對(duì)癥見口苦、納差、胸脅苦滿的患者選用小柴胡湯加減，寐差可選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，兼里實(shí)選用大柴胡湯加減；化療后手足綜合征可選用柴胡桂枝湯加減，以上治法都與調(diào)和肝氣有著密切的關(guān)系。臨床可據(jù)兼證進(jìn)行加減，如舌質(zhì)瘀滯、舌下脈絡(luò)瘀滯明顯者，加以紅花、皂角刺、大血藤、失笑散、留行子等活血散瘀；畏寒怕冷、四肢厥逆等寒像明顯者，酌情加以附子、肉桂、小茴香、烏藥等溫通下焦；乏力倦怠、脈象細(xì)弱等虛象明顯者，加以黃芪、生曬參、當(dāng)歸、熟地等益氣養(yǎng)血；少腹疼痛者，加以元胡、川楝子、天龍、全蝎等行氣通絡(luò)止痛；腰酸身重、大便溏爛、舌苔白膩等濕重者，加以白術(shù)、米仁、藿香、佩蘭等芳香健脾，車前子、留行子、澤瀉等利水滲濕。

沈老師認(rèn)為要以整體觀統(tǒng)領(lǐng)治療，不僅重視從肝論治，也要通過調(diào)理肝、脾、腎治療惡性腫瘤，取“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，提高患者生存質(zhì)量。臨床治療時(shí)，需適時(shí)考慮患者的心理狀態(tài)，必要時(shí)和患者家屬溝通，爭(zhēng)取家屬理解并給予積極配合，增強(qiáng)患者治療信心，更好地配合醫(yī)生治療，共同醫(yī)治頑疾。

5 病案舉例

胡某，男，53歲。初診：2012年1月6日。主訴：膽囊癌肝轉(zhuǎn)移。主癥：神清，精神軟，心中煩惱，納差，小溲短赤，大便秘結(jié)，右上腹脹痛或隱痛，偶有腰背部放射，右上腹可捫及包塊，身目黃色鮮明，口不渴，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證：濕熱蘊(yùn)蒸。治法：疏肝利膽，清熱利濕退黃。方用大柴胡湯加減：大黃9g，柴胡 12g，制半夏 9g，黃芩12g，炒枳實(shí)15g，車前草30g，留行子30g，桔梗10g。二診（2012年1月13日）：上方服7劑后，大便1日1行、質(zhì)軟，舌苔漸退，脈象同前。效不更方，繼原方基礎(chǔ)上酌情加大通導(dǎo)之力，擬方：大黃12g，柴胡15g，制半夏9g，黃芩12g，炒枳實(shí)15g，車前子（包）30g，茵陳30g，黑白丑10g，萊菔子15g，雞內(nèi)金12g，厚樸15g。7劑。三診（2012年1月20日）：藥后諸癥減，活動(dòng)多時(shí)仍感頭暈?zāi)棵?，?fù)查膽紅素異常，舌苔仍膩，脈沉滑。用茵陳蒿湯維持疏肝利膽，清熱利濕退黃，佐護(hù)肝保肝之力。擬方：茵陳45g，焦山梔12g，大黃9g，田基黃、垂盆草、金錢草、溪黃草各30g，雞內(nèi)金12g，血余炭30g，滴水珠、淡附子、炙甘草各6g，厚樸、枳實(shí)各15g，繼服14劑，囑飲食清淡以善后。之后堅(jiān)持服藥至今，定期復(fù)查，均無(wú)明顯異常，諸癥亦改善。

該病屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，《素問·至真要大論》說：“諸腹脹大，皆屬于熱”。朱丹溪運(yùn)用陰陽(yáng)升降理論，并結(jié)合臨床實(shí)踐，提出濕熱壅滯臌脹之本在于脾虛失運(yùn)，熱壅氣化不利而生濕，最終濕熱相合，壅滯于腹，膠結(jié)難化，而成臌脹。中醫(yī)認(rèn)為，六腑以痛為用，患者胸脅不利，氣機(jī)阻滯，故心中痞硬乃小柴胡湯證邪在少陽(yáng)，小溲短赤，大便秘結(jié)，身目黃色鮮明，口不渴，舌苔黃膩，脈弦數(shù)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪入陽(yáng)明，化熱成實(shí)之象。濕熱內(nèi)蘊(yùn)浸淫肝經(jīng)，肝經(jīng)受濕熱煎熬，上不得發(fā)越，下不得疏泄，氣機(jī)郁滯，膽汁失正常的運(yùn)作而橫溢，隨血液上行于目則出現(xiàn)眼睛發(fā)黃，擬疏肝利膽退黃，清濕熱而抗肝癌，故方選大柴胡湯疏肝利膽，清熱利濕退黃，通腹暢氣機(jī)。膽紅素異?？杉哟古璨?、雞骨草、金錢草疏肝利膽以退黃；脘腹脹滿者，系脾不健運(yùn)，氣機(jī)失暢，可加萊菔子、厚樸、雞內(nèi)金行氣導(dǎo)滯消脹滿以利脾機(jī)；此外，清除濕熱的同時(shí)，還要活血祛瘀，故用血余炭佐之。臨床用藥，主次分明，既守方，又活用。

［1］劉嘉湘.中醫(yī)藥維護(hù)癌癥患者生存質(zhì)量的作用［J］.中華腫瘤雜志，2002，24（3）:309-310.

［2］王小榮，田旭升，姜文熙，等.弦脈主寒證辨析［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（1）：75.

［3］李囿松，高晉生.《中醫(yī)方劑大辭典》中弦脈的相關(guān)證候群分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（4）：629.