胸腰椎椎體骨折的康復(fù)治療體會(huì)

張 磊 浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州 313000

胸腰椎椎體骨折的康復(fù)治療體會(huì)

張 磊 浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州 313000

胸腰椎椎體骨折 康復(fù)治療

胸腰椎骨折是脊柱創(chuàng)傷中常見(jiàn)的損傷，按脊柱穩(wěn)定性分類(lèi)可分為：穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折。Denis將脊椎分為前中后三柱，椎體及椎間盤(pán)前1∕2為前柱，后1∕2加后縱韌帶為中柱，椎弓根后結(jié)構(gòu)為后柱。McAfee等將伴有后柱損傷的爆裂骨折分類(lèi)為不穩(wěn)定性骨折，而無(wú)后方結(jié)構(gòu)損傷爆裂骨折為穩(wěn)定骨折［1］。棘突骨折、橫突骨折、單純壓縮性骨折屬于穩(wěn)定性骨折。穩(wěn)定性胸腰椎椎體壓縮性骨折患者常需較長(zhǎng)時(shí)間臥床。為使患者盡早恢復(fù)步行能力，筆者采取功能康復(fù)鍛煉為主，輔以中醫(yī)等治療手段，取得良好療效。

1 臨床資料

2011年10月—2012年5月我院骨科收治穩(wěn)定性胸腰椎椎體壓縮性骨折［1］患者38例，隨機(jī)分為治療組18例，男13例，女5例；平均年齡（39.51±8.35）歲；受傷原因：高處墜落9例，跌倒6例，重物砸傷3例；損傷節(jié)段：T11～L1 7例，L2～L5 11例。對(duì)照組20例，男15例，女5例；平均年齡（41.81±7.26）歲；受傷原因：高處墜落10例，跌倒7例，重物砸傷3例；損傷節(jié)段：T11～L1 8例，L2～L5 12例。兩組性別、年齡、受傷原因、損傷節(jié)段等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均行胸腰椎正側(cè)位片及CT檢查確診［2］，經(jīng)體檢及MR檢查明確無(wú)脊髓及馬尾損傷，無(wú)合并臟器損傷。

2 方法

2.1 治療組 ①體位擺放：患者受傷當(dāng)日起即在受傷的椎體下，以傷椎后凸為中心放置墊枕，使脊柱保持過(guò)伸位。一般開(kāi)始?jí)|枕以5～10cm為宜，高度逐漸增加，1周內(nèi)盡可能達(dá)到10～15cm［3］。翻身時(shí)采用軸線翻身法，兩手幫助患者肩部和髖部同時(shí)翻動(dòng)，保持軀體上下一致，防止再次損傷。②腰背肌訓(xùn)練［4］：臥床1周左右即傷后第2周開(kāi)始進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，第3～4周采用5點(diǎn)（頭部、雙肘部及雙足跟）支撐法鍛煉；第4～5周采用3點(diǎn)（患者雙手置于胸前，用頭部及雙足跟撐起全身）支撐法鍛煉；第5～6周行飛燕點(diǎn)水法鍛煉，使頭、頸、胸及雙下肢同時(shí)抬起，兩上肢后伸，僅腹部著床，身體呈弓形如飛燕點(diǎn)水姿勢(shì)，訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間應(yīng)逐漸增加，并避免局部明顯疼痛，訓(xùn)練中時(shí)應(yīng)避免脊柱前屈和旋轉(zhuǎn)。③站立訓(xùn)練［5］：傷后5～6周如作臥位練習(xí)時(shí)無(wú)痛，可起床站立行走，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。應(yīng)采用俯臥位下床方法，由臥位起立時(shí)，先在床沿上俯臥，一腿先下地，然后撐起上身，再放下另一腿成站立位，中間不經(jīng)過(guò)坐位，以免腰部屈曲，由站立位臥下時(shí)按相反順序進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)需配帶支具或腰圍。④四肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：被動(dòng)和主動(dòng)地進(jìn)行肩和髖關(guān)節(jié)的屈曲、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)；肩關(guān)節(jié)的上舉運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)，前臂旋后運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)和手指充分伸展運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者鍛煉屈膝、伸膝功能，鍛煉諸肌群肌力及其協(xié)調(diào)性。對(duì)四肢各肌群行抗阻訓(xùn)練。⑤并發(fā)癥處理尿潴留：采用針刺方法，選用脾俞、氣海、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、中極、太溪、三焦俞等穴位，每次選取5～8個(gè)穴位，交替使用，每次留針20min；便秘予以腹部按摩，腸熱腑實(shí)者予口服大承氣湯。⑥心理治療［6］：此類(lèi)患者除了承受創(chuàng)傷帶來(lái)的痛苦外，還擔(dān)心遺留殘疾，常有悲觀、失望、恐懼等負(fù)面情緒，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理壓力，使其樹(shù)立信心，配合治療。

2.2 對(duì)照組 常規(guī)平臥硬板床，定時(shí)翻身，并予墊枕（方法同治療組），待2～3個(gè)月后在腰圍保護(hù)下下地挺腰行走。

2.3 觀察指標(biāo)及方法 骨折當(dāng)日、骨折后6個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)估。①采用日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估［7］：主觀癥狀包括：下腰背痛，腿痛兼∕或麻刺痛，步態(tài)；臨床體征包括：直腿抬高試驗(yàn)（包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)），感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙；以及日?；顒?dòng)受限度和膀胱功能評(píng)估?？傇u(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。②步行能力：記錄步行200m后的單步長(zhǎng)及步速。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 JOA評(píng)分比較 治療組JOA評(píng)分：治療前（7.34±2.51）分，治療后（21.66±4.98）分；對(duì)照組JOA評(píng)分：治療前（8.59±3.17）分，治療后（17.05±5.21）分。治療前兩組JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.34，P＞0.05），治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.78，P＜0.05）。

3.2 步行能力比較 骨折6個(gè)月后，治療組平均單步長(zhǎng)（57.45±5.51）cm，平均步速（60.95±1.52）m∕min；對(duì)照組平均單步長(zhǎng)（50.12±6.98）cm，平均步速（57.66± 2.37）m∕min。兩組單步長(zhǎng)比較（t=3.56，P＜0.05）及步速比較（t=4.71，P＜0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

穩(wěn)定性胸腰椎椎體壓縮性骨折多由于屈曲壓縮暴力所致。中醫(yī)認(rèn)為，外傷后骨斷筋傷、血溢脈外、阻滯氣機(jī)而致血瘀氣滯，故有腰背部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。如果不進(jìn)行功能鍛煉，則會(huì)增加軟組織粘連及組織纖維化的機(jī)會(huì)，使脊椎各關(guān)節(jié)活動(dòng)性減退，影響以后的脊椎運(yùn)動(dòng)，造成腰背部的慢性疼痛。對(duì)患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練能改善血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，減輕局部水腫。研究表明，即便有健康、豐富的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，1周的臥床也會(huì)使患者丟失4%～5%的肌力［8］。長(zhǎng)時(shí)間的廢用促使穩(wěn)定肌“關(guān)閉”，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)質(zhì)量、肌力及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)控制能力的降低，從而降低生存質(zhì)量［9］。因此，采取早期站立訓(xùn)練，四肢抗阻肌力訓(xùn)練，有效防止長(zhǎng)期臥床造成的一系列不良后果。本組研究顯示，通過(guò)腰背肌訓(xùn)練、早期站立訓(xùn)練、四肢肌力訓(xùn)練，結(jié)合中藥、針灸等的綜合康復(fù)訓(xùn)練，治療組患者的JOA評(píng)分較對(duì)照組明顯增高，治療組的步行能力單步長(zhǎng)、步速明顯強(qiáng)于對(duì)照組（P＜0.05）?；颊哂捎诃h(huán)境改變、長(zhǎng)時(shí)間臥床、不習(xí)慣床上小便等引起精神緊張，抑制交感神經(jīng)，使排尿反射受到影響容易導(dǎo)致尿潴留。尿潴留屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，病位在膀胱，中極為膀胱之募穴，且有解瘀之功效；關(guān)元可以改善膀胱氣化功能，通過(guò)辨證配穴，從而達(dá)到膀胱氣化得利，小便自通的目的。

總之，在常規(guī)臥床治療的基礎(chǔ)上對(duì)穩(wěn)定性胸腰椎椎體骨折患者采用腰背肌鍛煉、早期站立訓(xùn)練、四肢肌力訓(xùn)練、針灸、中藥及心理治療等綜合康復(fù)治療手段可提高其穩(wěn)定性和肌肉的肌力和耐力，減少并發(fā)癥，從而對(duì)日常生活活動(dòng)能力和步行能力的提高起著重要作用。

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2012-12-19