下肢缺血PTA術(shù)后再狹窄的中醫(yī)辨證治療

冷 梅，李 紅，李令根，陳文閣，王晉軍

下肢缺血PTA術(shù)后再狹窄的中醫(yī)辨證治療

冷 梅1，李 紅1，李令根2，陳文閣2，王晉軍1

下肢缺血PTA術(shù)后再狹窄病機主要分為血瘀證、陰寒證、虛證及熱毒證等，防治PTA術(shù)后再狹窄應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒治療為主，益氣養(yǎng)陰、益氣通陽、化痰通絡(luò)治療為輔。

下肢缺血；PTA；中醫(yī)藥；辨證治療

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)于1977年由Cruentzing等人取得首次成功,為下肢慢性缺血的治療開辟了新的途徑,隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累及手術(shù)設(shè)備的不斷改善,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）的成功率達90%以上，成為下肢血管疾病治療的主要手段之一。然而PTA術(shù)后再狹窄的發(fā)病率高達30%～50%，進而影響PTA的治療效果，一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難點。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)術(shù)后擴張部位的再狹窄（rstenosis，RS）一般在手術(shù)后1年內(nèi)特別是術(shù)后3～6個月內(nèi)多見。表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行,甚至是靜息痛或者潰瘍[1]。

1 病機分析

1.1 正氣虛是再狹窄的重要病機 下肢慢性缺血屬于中醫(yī)“脈痹”、“脫疽病”等范疇,多發(fā)于老年人。其病因可歸納為勞逸不當、恣食膏粱厚味或七情內(nèi)傷,但這些因素并非使人人患下肢缺血性疾病,而是決定于正氣之盛衰。王清任《醫(yī)林改錯》曰:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！笨梢?其病機主要為氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云:“陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也”。說明正氣不足才是下肢缺血性疾病發(fā)病的主要原因。

1.2 瘀血內(nèi)停是再狹窄的主要發(fā)病環(huán)節(jié) PTA作為一種治療手段,對于血脈嚴重閉阻、病體之陰陽嚴重失衡的病人有十分重要的治療作用,瘀除脈通,臨床即刻緩解。但PTA只是擴張局部狹窄的病變動脈,使狹窄或閉塞的血管得以重新通暢,并不能根除下肢缺血。RS正是在肢體動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的,是粥樣硬化的肢體動脈對機械性損傷修復(fù)反應(yīng)的結(jié)果。PTA使局部經(jīng)脈損傷,影響血脈運行氣血,導(dǎo)致局部瘀血內(nèi)停。新形成的瘀血作為致病因素,繼續(xù)存在于體內(nèi)為患,瘀血內(nèi)停,新血不生,則脈絡(luò)損傷難以修復(fù)。正如《血證論》云:“瘀血不去,則新血斷無生理?！?/p>

1.3 毒瘀阻絡(luò)是再狹窄的局部特點 毒在中醫(yī)學(xué)中分為外來之毒與內(nèi)生之毒。PTA既壓碎了動脈內(nèi)的斑塊,又不同程度地損傷了動脈內(nèi)皮細胞,甚至傷及內(nèi)、中層組織。內(nèi)皮剝脫,同時伴有局部出現(xiàn)了一系列有害的病理產(chǎn)物，該病理產(chǎn)物包括血栓形成及多種炎癥介質(zhì)。炎癥反應(yīng)則促進平滑肌細胞增殖、遷移,導(dǎo)致局部的氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞,病變部位可產(chǎn)生滲出、增生等,成為“內(nèi)生之毒”。這些內(nèi)生之毒蘊積局部及全身,使損傷部位再次增生,血管腔狹窄直至完全堵塞。另外,血管某一部位損傷后,也易受外來之毒的侵害。PTA后再狹窄的局部特點，是內(nèi)外毒邪俱在,毒邪與瘀血互結(jié),毒耗正氣,瘀阻氣機,邪正相爭,其體必損。由于諸多新舊病因綜合作用,致再狹窄形成[2]。

從標本理論出發(fā),原有下肢慢性缺血之氣虛血瘀,PTA術(shù)后損傷血管,氣虛是本,脈絡(luò)瘀阻是標,而局部的病變特點是由于PTA致局部組織及功能虛損,毒瘀相互搏結(jié)。本病是標本互見,虛實夾雜,病位在脈絡(luò),故中氣不足、無力推動血脈運行,終使血脈阻滯發(fā)生再狹窄。

2 辨證論治

2.1 血瘀證 PTA術(shù)后改變的病理過程多屬于“血瘀證”范疇。證見患趾（指）墜脹疼痛，夜難入寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫黯，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白。脈弦澀。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。

2.2 陰寒證 鞠上等[3]報道PTA術(shù)后RS組陰寒證顯著高于無再狹窄組,認為陰寒為病可能是介入治療后RS的最關(guān)鍵的病機。證見患趾（指）喜暖怕冷，麻木，墜脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱。舌質(zhì)淡，舌苔白膩。脈沉細。

治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。

方藥：當歸四逆湯加桃仁、紅花、牛膝、丹參等。

2.3 虛證 多虛多瘀、正虛邪實是介入后RS的主要病機。證見病程日久壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱。舌質(zhì)淡尖紅，少苔。脈細無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：血府逐瘀湯加減加水蛭、地龍等。

2.4 熱毒證 PTA損傷血管內(nèi)膜而引起局部的炎性反應(yīng)，可能是誘發(fā)RS的啟動因素之一。受損的局部紅腫熱痛，相當于外科局部受損的熱毒證。證見患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫黯，浸淫蔓延，破潰腐爛；身熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，活血解毒。

方藥：四妙勇安湯加連翹、黃柏、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。

2.5 其他辨證分型 根據(jù)患者術(shù)后時間，將治療分三步:⑴清熱涼血、活血解毒。用于PTA后1～3個月,主要針對PTA損傷血管內(nèi)膜而引起局部的炎性反應(yīng)。方藥為連翹、金銀花、赤芍、丹參、紅花、山慈菇、郁金、太子參,隨癥加減。⑵益氣活血、清熱涼血。用于PTA后3個月以上，方藥為生黃芪、丹參、紅花、鬼箭羽、金銀花、虎杖、山慈菇、赤芍。⑶不同時期根據(jù)臨床表現(xiàn)分型論治，氣虛血瘀型方藥選益氣活血湯加減；陰寒凝滯型方藥選桂枝黃芪五物湯或補陽還五湯加減。

下肢慢性缺血屬于中醫(yī)“脈痹”“脫疽病”之范疇,該病多發(fā)于中老年人,年老體弱為多見,多數(shù)患者長期患有高血壓、高血糖、高脂血癥，這是一長久的發(fā)病過程。PTA屬于外源性、機械性的損傷，正氣受損，所謂虛上加虛。PTA損傷血管內(nèi)膜而引起局部的炎性反應(yīng)可能是誘發(fā)RS的啟動因素之一。受損的局部紅腫熱痛，為局部受損的炎性反應(yīng)，隨后受損局部修復(fù)組織增生[4]?？傊乐蜳TA術(shù)后再狹窄應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒治療為主，益氣養(yǎng)陰、益氣通陽、化痰通絡(luò)治療為輔,同時強調(diào)早期論治。

[1]羅小云，吳慶華.周圍動脈閉塞性疾病的治療進展[J].心肺血管病雜志，2005,24（2）：122-124.

[2]鄧柏楊.中醫(yī)藥防治血管PTA術(shù)后再狹窄研究概況[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004,9（3）：75-77.

[3]鞠上，楊博華，崔云龍，等.益氣活血、化痰解毒中藥配合常規(guī)治療防治糖尿病肢體血管病PTA術(shù)后再狹窄[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,9（1）：41-42.

[4]李令根，趙鋼.周圍血管病臨床治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：103-104.

（收稿：2012-12-22 修回：2013-06-26）

（責任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2013)05-0611-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.054

1.山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院血管外科（青島 266033）

2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院外三科（哈爾濱150040）