重視老年冠心病的防治研究

何國祥

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重視老年冠心病的防治研究

何國祥

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院心血管內(nèi)科, 重慶 400038）

老年冠心病（CHD）患者通常有全身動脈粥樣硬化背景、多項心血管危險因素、伴多種慢性疾病及（或）多器官功能障礙、癥狀不典型、冠狀動脈病變彌漫、廣泛等特點，需重視相關(guān)危險因素的控制、體力運動和飲食干預(yù)。對于穩(wěn)定型CHD的治療，基于COURAGE研究的啟示，強調(diào)最佳藥物治療，包括抗血小板治療、調(diào)脂、控制高血壓和心絞痛藥物，不能低估β受體阻滯劑、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的作用；非藥物治療方法中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的效果不劣于冠狀動脈旁路移植術(shù)。非ST段抬高急性冠脈綜合征應(yīng)充分抗血小板和抗血栓治療、合理選擇不同的相關(guān)藥物、注意普拉格蕾（prasugrel）、GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑、磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux sodium）、比伐盧定（bivalirudin）和利伐沙班（rivaroxaban）各自減少主要不良心臟事件的效果及對出血風(fēng)險的影響；高危患者早期PCI治療的效果優(yōu)越。ST段抬高急性心肌梗死的治療應(yīng)首選PCI，除非有禁忌證；溶栓治療用于沒有禁忌證的老年患者是有效的，但毀滅性的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血?；蚨鄳B(tài)性與冠心病的關(guān)系、新的診斷和監(jiān)測技術(shù)及方法正受到重視。

冠心病; 老年人; 預(yù)防; 治療

老年冠心病很常見，死于冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的成人中，81%是≥65歲者[1]。1998年～2008年，雖然全球總的心血管病（cardiovascular disease，CVD）死亡率降低30%，但CHD在工業(yè)化國家仍是主要的死亡原因，占全部死亡的30%～50%。CHD死亡在美國占總死亡的1/6、西班牙為1/10，中國雖無具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)，所占比例也很高。

1 老年冠心病的特點

相對于非老年的冠心病患者，老年冠心病具有其臨床特點。（1）全身動脈粥樣硬化的背景。老年人因為動脈結(jié)構(gòu)改變，血管順應(yīng)性降低、動脈壁膠元增加、非酶類作用的高級糖基化終產(chǎn)物使膠元纖維互相交聯(lián)，動脈彈性回縮和擴(kuò)張能力降低。而老年的血管內(nèi)皮功能是異常的，一氧化氮的產(chǎn)生減少，結(jié)果降低了NO依賴的血管擴(kuò)張能力。此外，基質(zhì)金屬蛋白酶、轉(zhuǎn)化生長因子β-1、血管緊張素Ⅱ等也導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害[2,3]。（2）心血管危險因素多。老年CHD的危險因素雖然與非老年人一致，但同時具有多種危險因素者更多。（3）伴發(fā)病多。老年CHD通常伴一種或多種其他慢性疾?。禾悄虿?、脂代謝紊亂、代謝綜合癥、肥胖、高血壓、周圍動脈粥樣硬化性疾病、退行/鈣化性心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、多器官功能減退、慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）等。（4）癥狀不典型。老年人由于痛覺閾的變化、對疼痛的敏感性降低，當(dāng)存在和發(fā)生心肌缺血/梗死時，60%以上的患者胸痛程度、性質(zhì)和部位常不典型，甚至心電圖缺血的表現(xiàn)也不具備特異性。此外，不少老年CHD患者通常表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血，也易被誤診和忽略。（5）多器官功能障礙多見。（6）冠狀動脈病變通常彌漫、廣泛。常為冠狀動脈多支、多處病變、彌漫性和鈣化病變，尤其伴有糖尿病者。

2 危險因素的控制

2.1 脂代謝障礙與調(diào)脂治療

老年CHD者常合并脂代謝障礙，而調(diào)脂治療可顯著獲益。PROSPER研究調(diào)查了6000例72～80歲患者用普伐他汀對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，冠心病、卒中、非致命性心肌梗死（myocardial infarction，MI）復(fù)合終點的絕對風(fēng)險降低2.1%（＝0.014）。HPS研究的亞組分析表明，辛伐他汀使75～80歲患者嚴(yán)重血管事件的絕對風(fēng)險減少9%（＝0.0002）[4]。TNT研究對10000例75歲以下患者分別用阿托伐他汀10mg和80mg治療，隨訪5年，其中≥65歲者3800例，Ⅰ級終點（心臟性死亡、MI、卒中）分別減少10.3%和12.6%（＝0.032）；低密度脂蛋白膽固醇分別達(dá)到970mg/L和720mg/L[5]。JUPITER研究也表明瑞舒伐他汀可使老年患者顯著獲益[6]。近年來有關(guān)他汀類藥物在CHD、特別是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者中的強化/序貫治療獲得的顯著效果也表明調(diào)脂治療的重要性。同時，高密度脂蛋白膽固醇是中老年男性CHD、致命性CHD、致命性CVD長期危險性的強烈預(yù)測因子[7]。

2.2 高血壓的控制

老年高血壓曾被認(rèn)為是對血管老化的生理性補償，然而，高血壓治療的臨床試驗研究表明控制血壓能夠顯著減少臨床終點事件（MI、卒中和心血管死亡）。SHEP研究對4000多例Ⅱ期高血壓（平均72歲）隨機(jī)、安慰劑對照控制血壓治療[3]，治療組采用阿替洛爾使收縮壓達(dá)到143mmHg，在治療后4.5年時卒中風(fēng)險減少36%（＝0.0003）。對80歲以上老年高血壓進(jìn)行的HYVET隨機(jī)、安慰劑對照研究表明，治療組采用培多普利，目標(biāo)血壓＜150/80mmHg，2年的總死亡相對風(fēng)險降低21%（＝0.02）[3]。此后的指南和臨床研究均推薦和表明聯(lián)合用藥的獲益更多。而老年患者更需要平穩(wěn)地降壓。

2.3 肥胖和代謝綜合癥及吸煙的控制

老年CHD易合并糖尿病，加之體力活動減少，同時伴肥胖者多見。雖然肥胖是否影響CHD者的預(yù)后仍存在爭議，但肥胖或高體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）影響CHD預(yù)后。多數(shù)認(rèn)為主要取決于合并的其他危險因素，如糖尿病、代謝綜合癥等。此外，不同的研究方法也影響臨床結(jié)論。適當(dāng)減肥在肥胖的老年人可以改善心血管風(fēng)險,減少慢性炎癥、改善生活質(zhì)量，有利于CHD的康復(fù)[8,9]。代謝綜合癥在中國的中、老年中高發(fā),顯著增加老年CVD患病率的風(fēng)險,故所有代謝障礙的個體均應(yīng)該接受積極的臨床治療以減少CVD發(fā)生[10]。美國一項50149例AMI注冊研究發(fā)現(xiàn)，極端肥胖（BMI＞40）與院內(nèi)病死率有關(guān)，盡管患者冠狀動脈解剖和心室功能正常[11]；一項近400萬例的Meta分析發(fā)現(xiàn)，男性吸煙者與女性比，增加CHD風(fēng)險25%。而其它環(huán)境因素的影響則難以定量判斷[2]。

2.4 靜息心率的控制

靜息心率（resting heart rate，RHR）反映交感神經(jīng)活性，并與健康人、CHD患者和有心血管危險因素者的心血管事件及死亡相關(guān)。研究表明，RHR每增加10次/min，顯著增加全因死亡（HR＝1.14，95% CI 1.07～1.21）、血管性死亡（HR 1.15，95% CI 1.06～1.25），但不增加MI（HR 1.03，95% CI 0.94～1.14）和缺血性卒中（HR 1.05，95% CI 0.92～1.20）。較快的RHR增加CHD伴有血管疾病患者的死亡危險，但不影響MI和卒中，與血管病變部位也無關(guān)[12]，其機(jī)制尚不甚清楚[13,14]。

2.5 體力運動干預(yù)

對13812例CHD（3支主要冠狀動脈中的1支有≥75% 狹窄）中的11893例納入研究，隨訪3年以上，死亡474例。4237例（35.6%）接受了運動干預(yù)，8642例（72.7%）行飲食干預(yù)。結(jié)果表明，運動和飲食干預(yù)對降低CHD患者的全因死亡率具有顯著的有益作用，故CHD患者的生活干預(yù)應(yīng)該更積極地被推行[2,14]。

3 穩(wěn)定型CHD的治療

3.1 治療策略

COURAGE研究表明最佳藥物治療（optical medical therapy，OMT）與經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）對穩(wěn)定型CHD患者主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）的影響沒有顯著差別[15]，亞組分析≥65歲（＝904）者，OMT組與OMT+PCI組的MACE和心絞痛消失者比例也無差異[16]。研究顯示，476例80歲以上3支冠狀動脈病變完全血運重建者的效果不比非完全血運重建者更好；冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）組與未CABG組術(shù)后30d和6個月的病死率類似[2]。CUSTOMIZE注冊研究的亞組分析在無保護(hù)左冠狀動脈主干（left main coronay artery，LMCA）病變的非老年患者CABG優(yōu)于用DES的PCI，但在≥75歲的老年患者則無此優(yōu)勢。其它資料也表明，老年穩(wěn)定型CHD患者，OMT與PCI治療對生活質(zhì)量和生存率的影響沒有差別。老年穩(wěn)定型CHD的OMT包括：抗血小板治療、調(diào)脂、控制高血壓和心絞痛藥物等。

3.1.1 抗血小板治療 Meta分析表明阿司匹林作為CHD的Ⅰ、Ⅱ級預(yù)防均顯著降低MACE[3]，ACC/AHA推薦的劑量為75～162 mg/d，除非有禁忌癥、如阿司匹林過敏等需要改用噻吩吡啶類抗血小板藥物。

3.1.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑治療心絞痛緣于其負(fù)性變時性作用和負(fù)性變力性作用，從而使RHR減慢，并降低對運動狀態(tài)下的心率反應(yīng)，使心肌的氧需求控制在缺血水平以下，延長舒張期、改善冠狀動脈灌注、降低心肌收縮力而減輕心肌缺血、提高遠(yuǎn)期生存率[17]。

β受體阻滯劑在老年患者中需要謹(jǐn)慎使用，特別是已知或懷疑有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者，該藥可能促進(jìn)高度房-室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，在高度A-VB和病竇綜合癥而未接受起搏器治療患者中是禁忌的；對于CHD合并慢性阻塞性肺病者如確需使用，則必須小心地從小劑量開始，并采用高度β1受體選擇性抑制劑如美托洛爾、比索洛爾。阿替洛爾經(jīng)腎排泄，故不推薦用于腎小球濾過率下降的老年患者。

3.1.3 RAS抑制劑 盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）對運動引起的心絞痛癥狀沒有直接作用，但能降低后負(fù)荷、減少心肌作功，而顯著有益于慢性CHD患者。HOPE研究采用雷米普利與安慰劑對照，≥70歲者（58.1%伴有穩(wěn)定型心絞痛）雷米普利組顯著降低心血管死亡（HR＝0.71，＝0.003]、MI（HR＝0.75，＝0.006）和卒中（HR＝0.69，＝0.013）[17]。EUROPA研究中，12000例中的31%是65歲以上者，培多普利減少Ⅰ級聯(lián)合終點（心血管死亡、MI或心臟驟停（＝0.0003）相對風(fēng)險20%[18]。PEACE研究將8290例（平均64歲，其中＞70歲者占11%）分為群多普利（trandolapril）組與安慰劑組，兩組的心臟性死亡、MI和血運重建沒有顯著差異，而與以上的研究結(jié)果相悖。但Meta分析的結(jié)果顯示，ACEI可以顯著減少CHD者全因死亡、心血管死亡、非致死性MI和卒中（10.7%12.8%，＝0.82，＜0.0001）[19]。所以，ACC/AHA關(guān)于穩(wěn)定型冠心病使用ACEI/ARB是Ⅰ類推薦藥物，作為中高危者的起始治療；低危者為Ⅱ-A類推薦；而伴有左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%、高血壓、糖尿病和CKD者，ACEI是肯定的指征。

3.1.4 硝酸鹽、鈣拮抗劑和其它抗心絞痛藥 可緩解冠心病心絞痛，但不改善生存率。單硝酸或二硝酸制劑通常在12h后起作用，而不如舌下含化硝酸甘油起作用快。鈣拮抗劑（calcium channel blockers，CCB）通過舒張冠狀動脈和負(fù)性肌力作用治療心絞痛，二氫吡啶類（dihydropyridines，DHP）CCB（氨氯地平、尼福地平、非洛地平）很少負(fù)性肌力作用而不同于非DHP（維拉帕迷、地爾硫卓）類。非DHP類CCB具有顯著的負(fù)性變時性和變力性作用，禁用于大面積MI和LVEF降低的患者。短效尼福地平應(yīng)該被避免，但長效尼福地平對伴有高血壓者是有效的。雷諾嗪（ranolazine）臨床研究顯示具有類似效果，但對MACE沒有顯著影響[20]。

3.1.5 非藥物治療 對于80歲以上LMCA病變者的治療策略選擇仍有爭論，盡管CABG是嚴(yán)重LMCA病變者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Dahdouha等[21]研究80歲以上LMCA病變不愿意接受CABG者PCI的有效性和安全性，連續(xù)入選70例，年齡（83.4±2.6）歲，平均歐洲記分（21.1±16.7），SYNTAX記分（28.6±8.7），其中10%的患者接受PCI。院內(nèi)總病死率11%，平均隨訪（30.5±24.2）月，隨訪終點病死率28%，其中心臟性死亡18例、CKD 2例。MACE 27.4%。結(jié)果支持PCI是安全的，認(rèn)為長期轉(zhuǎn)歸取決于患者基礎(chǔ)狀態(tài)。

Capodanno等[22]比較＜75歲和≥75歲無保護(hù)LMCA患者PCI-藥物洗脫支架與CABG治療的效果。共894例，其中692例（77.4%）＜75歲，202例（23.6%）≥75歲。隨訪1年，＜75歲者PCI組的MACE顯著高于CABG組（15.5%8.5%，＝0.01），但≥75歲組則無顯著差異（16.4%13.9%，＝0.65）。兩組全因死亡、心臟性死亡和MI風(fēng)險經(jīng)校正后類似。僅＜75歲者PCI組靶病變再次血運重建比CABG更多見。認(rèn)為老年LMCA者可以從創(chuàng)傷性較小的PCI操作中獲益。

研究顯示，476例80歲以上3支冠狀動脈病變完全血運重建者不比非完全血運重建者的效果更好；兩項CABG與未CABG組術(shù)后30d和6個月的病死率類似；CUSTOMIZE注冊研究的亞組分析在無保護(hù)LMCA病變的非老年患者CABG優(yōu)于用DES的PCI組，但在≥75歲的老年患者則無此優(yōu)勢[22]。

4 非ST段抬高ACS的治療

4.1 抗血小板治療

阿司匹林和氯比格蕾的效果類似于非老年患者。普拉格蕾（prasugrel）能有效減少心臟性死亡、MI或卒中，但出血并發(fā)癥較氯比格蕾增加，≥75歲者很少從普拉格蕾獲益。TRILOGY-ACS研究也未顯示出普拉格雷比氯比格雷更優(yōu)越[23]。

TRACER研究包括用阿司匹林和氯比格雷治療的12944例非ST段抬高ACS急性冠狀動脈綜合征患者、隨機(jī)用vorapaxar（一種口服protease activated受體1拮抗劑，能抑制凝血酶導(dǎo)致的血小板激活）或安慰劑，臨床前研究顯示很好的安全性。Ⅰ級終點是心血管死亡、MI、卒中、復(fù)發(fā)缺血、或在2年時緊急冠狀動脈血運重建，治療組和安慰劑組間無顯著差異（＝0.07）。也未顯示出其他益處，而出血事件更多[24]。

4.2 抗血栓治療

肝素是ACS的重要治療用藥，以往20年，低分子肝素和普通肝素的比較研究結(jié)果不盡一致[3]。磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS的老年患者中沒有顯示出對聯(lián)合終點的減少有顯著效果，但出血并發(fā)癥顯著減少[3]。當(dāng)NSTEACS患者進(jìn)行介入治療時，比伐盧定的效果是卓越的[25]。ACUITY研究表明，比伐盧定對缺血終點事件的效果類似，但出血風(fēng)險顯著降低?；诖?，在接受造影或PCI的老年患者中，比伐盧定已被廣泛使用。

ISAR-REACT-4觀察1721例高危NSTEACS接受PCI治療者，PCI前用阿司匹林和氯比格雷后，隨機(jī)接受比伐盧定或阿昔單抗+肝素治療，Ⅰ級終點（30d死亡、MI、新的血運重建、或嚴(yán)重出血）無顯著差別（＝0.94），Ⅱ級終點（30d嚴(yán)重出血）比伐盧定組更低（2.6%4.6%；＝0.02），提示比伐盧定對NSTEACS行PCI的患者是安全的。

ATLAS ACS-2-TIMI-51研究在ACS的最初1周用利伐沙班2.5mg或5mg/12h。15526例隨機(jī)分為利伐沙班與安慰劑組，隨訪13個月。結(jié)果利伐沙班組顯著減少Ⅰ級終點（心血管死亡、MI、卒中）（HR＝0.84，＝0.008）；2.5mg組顯著減少隨訪期間的死亡（2.7%4.1%，＝0.002）。不過，利伐沙班增加嚴(yán)重出血（2.1%0.6%，＜0.001）和顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）的風(fēng)險（0.6%0.2%，＝0.009），但未增加致命性出血（0.3%0.2%，＝0.66）。此研究使CHD的Ⅱ級預(yù)防抗凝治療步入新階段，特別是出血低危病人[26]。

4.3 GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑

PRISM-PLUS研究顯示老年組的效果類似于非老年組。但PURSUIT研究則顯示≥65歲者未獲益。隨訪中亞組分析，60～79歲組的死亡、MI顯著減少，但≥80歲組30d的死亡、MI和出血發(fā)生率更高。GPⅡb/Ⅲa研究的Meta分析顯示老年組呈獲益降低的趨勢[3]。EARLY-ACS研究證實造影前后使用埃替非班的兩組中死亡、MI、血運重建均無顯著差異，≥75歲者也如此[27]。ACUITY研究評價ACS患者GPⅡb/Ⅲa聯(lián)合用肝素或比伐盧定與單純用比伐盧定比較，不同方案對死亡、MI或血運重建無影響，但單純用比伐盧定組顯著減少了出血風(fēng)險，≥75歲亞組嚴(yán)重出血的絕對風(fēng)險降低3%（＜0.05）。與肝素或比伐盧定單獨應(yīng)用比，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加老年人出血的風(fēng)險，老年患者僅進(jìn)行傳統(tǒng)、非創(chuàng)性治療時不必使用。其劑量需要根據(jù)體重和腎功能調(diào)整[3]。

4.4 早期介入與傳統(tǒng)治療

老年NSTEACS處理的最重要決策是選擇早期介入抑或傳統(tǒng)治療，越來越多的研究顯示出在經(jīng)過選擇的老年患者行早期介入治療的優(yōu)越性，在老年NSTEACS患者中的前瞻性研究支持ACC/AHA的推薦，即按照TIMI、GRACE危險記分系高危和預(yù)后不良的患者（包括老年）應(yīng)該選擇早期介入治療策略，除非有禁忌證[3]。

5 ST段抬高AMI的治療

5.1 溶栓治療

許多臨床研究顯示，≥75歲的ST段抬高AMI患者接受溶栓治療者很少，但Meta分析表明在沒有禁忌癥的老年患者，溶栓治療是有效的。一項≥75歲的STEAMI患者溶栓治療效果分析表明使死亡的相對風(fēng)險減少15%（＝0.03）[3]。老年患者溶栓治療最毀滅性的并發(fā)癥是ICH，在≥85歲者中為2.9%。溶栓劑的選擇很重要，與組織纖溶酶原激活劑相比，替奈普酶（tenecteplase）引起的ICH顯著更少，雖然兩組的心臟轉(zhuǎn)歸都很優(yōu)越[3]。附加用肝素影響ICH發(fā)生率，早期的研究表明依諾肝素與普通肝素比，具有改善臨床轉(zhuǎn)歸的益處。當(dāng)依諾肝素0.75mg/（kg·12h），不采用首劑彈丸式靜脈注射時，不增加ICH的發(fā)生。LMWH組的I級轉(zhuǎn)歸（死亡、MI）優(yōu)于UFH（9.9%12%，＜0.001），雖然嚴(yán)重出血的風(fēng)險增加（2.1%1.4%，＜0.001）[28]。

5.2 PCI

介入策略在高?；颊咧斜热芩ㄖ委煾鼉?yōu)越；PCAT（Primary Coronary Angioplasy Trialists）綜合11項隨機(jī)研究資料，640例≥70歲STEAMI者，與溶栓組比，PCI組30d的病死率顯著降低（13.3%23.6%，＜0.05）[3]；另一項PCAT分析22項研究結(jié)果，老年人源于PCI的益處更多，≥85歲組死亡的絕對風(fēng)險較溶栓降低6.9%，而≤65歲組僅降低1%[3,29]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，老年STEAMI應(yīng)該優(yōu)先選擇PCI，而不是溶栓。除非有禁忌癥或已經(jīng)超過直接PCI時間窗。直接PCI術(shù)前600mg氯比格雷負(fù)荷量可縮小MI面積、獲得更好的影象效果、更好地保留心臟收縮功能、減少30天事件[30]。一項452例前壁STEAMI的研究顯示，冠狀動脈內(nèi)給阿昔單抗可以減小30d時MI面積。而血栓抽吸則沒有[31]。此外，藥物洗脫球囊+金屬裸支架的效果不及藥物洗脫支架[2]。

在直接PCI時進(jìn)行缺血“后適應(yīng)”（postconditioning）并未減小MI面積，甚至有增加心肌損傷的趨勢。雖然有小樣本研究表明可減輕心肌水腫和減小MI面積。因此，需要更多的臨床和試驗研究證明[2]。

6 相關(guān)診療研究及進(jìn)展

6.1 CHD合并嚴(yán)重主動脈瓣狹窄

CHD合并嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）的轉(zhuǎn)歸：CHD合并嚴(yán)重AS較單純AS者年齡更大、癥狀更多、合并高血壓更多、LVEF更低、更大的動脈硬化負(fù)荷，院內(nèi)和長期生存率更差（10年 43%59%）。兩組有許多共同危險因素，早期危險來自CHD，晚期危險來自左心室舒張功能不全，表現(xiàn)為左心室肥厚和左心房擴(kuò)張。單純AS、且伴發(fā)病少者預(yù)后好，CHD沒有心肌損傷者的預(yù)后其次，CHD有心肌損傷及嚴(yán)重伴發(fā)病者預(yù)后最差。所以，在處理嚴(yán)重AS時，心血管危險因素和伴發(fā)病需要引起足夠的重視，在心肌損傷前應(yīng)該早期確診并進(jìn)行AVR+CABG[2]。

6.2 基因多態(tài)性與冠心病

基因遺傳因素與CVD有關(guān)，基于血樣本的WOSCOPS研究發(fā)現(xiàn)Y染色體與歐洲男性CHD相關(guān)[32]。其他研究也發(fā)現(xiàn)各種基因多態(tài)性與CHD的關(guān)聯(lián)，人基因組8個特定位點的表達(dá)和脂蛋白磷酸酶A2的活性和含量與CHD的發(fā)生有關(guān)，已經(jīng)在13664例中的Meta分析被證明[2,33]。

20項研究9619例與10919例對照的Meta分析未發(fā)現(xiàn)IL-6基因-174G/C多態(tài)性與MI危險之間的關(guān)聯(lián)。亞組種族分析發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)的是亞洲人。結(jié)論提示：IL-6基因-174G/C多態(tài)性與亞洲人CHD危險增加相關(guān)，但亞洲人亞組樣本較小，解釋此結(jié)果時需要小心[34]。Akao等[35]發(fā)現(xiàn)老年SLCO1B1基因位點基因變異與LDL-C對普伐他汀的低反應(yīng)有關(guān)。PROSPER 研究納入5411例，平均75.3歲，隨機(jī)分為普伐他汀40mg/d與安慰劑組，平均隨訪3.2年，結(jié)果提示SLCO1B1基因位點rs4149056非同義單核苷酸多態(tài)性能夠顯著減低普伐他汀降低LDL-C的作用[2]。

6.3 診斷技術(shù)

冠狀動脈CT成像、鈣化記分的應(yīng)用愈加廣泛，可以提高不明原因胸痛患者病因診斷的準(zhǔn)確性、減少誤診。加上其他預(yù)測信息如超敏C反應(yīng)蛋白、尿鈉肽測定的意義已在ROMICATⅡ研究中被評價，結(jié)果證明可顯著減少胸痛患者在醫(yī)院停留時間（＝0.002），使更多患者被排除ACS而直接從急診室出院（47%12%，＜001）。

生長分化因子-15水平監(jiān)測可改善GRACE記分預(yù)測值。NT-pro-BNP也可提高GRACE記分預(yù)測值。高敏肌鈣蛋白-T測定有助于NSTEACS的識別，尤其對那些臨床與ECG均為臨界結(jié)果的患者有價值，但＜3ng/L才具有較高的陰性預(yù)測價值[36]。有研究提示對外周血清行MRI波譜分析代謝功能對于早期心肌缺血患者的處理很有價值[37]。鐵離子缺乏增加老年人心血管病和全因死亡危險[2]。

總之，加強老年冠心病的防治研究將有助于有效降低患病率、正確合理地選擇治療策略和方案、優(yōu)化治療效果、改善患者預(yù)后和提高生存率。

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（編輯: 王雪萍）

Coronary heart diseases in the elderly deserves great attention

HE Guoxiang

(Department of Cardiology, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)

Coronary heart disease (CHD) in the elderly is featured with systemic atherosclerosis background, multiple cardiovascular risk factors, several chronic diseases and(or) multiple organ dysfunctions, atypical symptoms and diffuse and extensive lesions. Attention should be paid to the control of the relative risk factors and physical exercise and diet intervention. As for treatment of stable CHD, optical medical therapy(OMT) is strongly recommended according to COURAGE research, including anti-platelet therapy, lipid regulation, and anti-hypertensive and anti-anginal agents, not underestimating the effect of beta receptor blockers and resin angiotensin system inhibitors; and the therapeutic efficiency of percutaneous coronary intervention (PCI) is not inferior to that of coronary artery bypass grafting (CABG). For treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS), anti-platelet and anti-thrombotic therapy is firstly recommended; drugs, including prasugrel, GPⅡb/Ⅲa receptor inhibitors, fondaparinux sodium, bivalirudin, and rivaroxaban, should be selected rationally, considering their different effects on reducing major adverse cardiac events (MACE) and hemorrhage risk; PCI at early stage exerts superior effect on high-risk patients. As for treatment of ST-segment elevation acute myocardial infarction (AMI), PCI is the first choice, except for the patients with definite contraindications; thrombolytic therapy is quite efficient for the patient without contraindication, but special caution should be paid for intracranial hemorrhage, a devastating complication. Currently, correlation of gene polymorphism with CHD in the elderly and new diagnosis and monitoring technology are now drawing attention.

coronary heart diseases; elderly; prevention; treatment

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00043

2013-03-10

何國祥, Tel: 023-68754268, E-mail: yyxnk@yahoo.com.cn