肺癌術(shù)后術(shù)側(cè)上肢血栓性靜脈炎3例護理體會

于 媛， 朱 珍

血栓性靜脈炎是靜脈的一種急性、非化膿性炎癥病變，常伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成，病變主要累及四肢淺靜脈和下肢深靜脈。10%～30%的惡性腫瘤患者并發(fā)血栓性靜脈炎，肺癌僅次于胰腺癌居第二位[1]。肺癌患者術(shù)后易發(fā)血栓性靜脈炎與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)中體位改變，肢體受壓導(dǎo)致血流受阻；(2)術(shù)中刺激性麻醉藥的應(yīng)用；(3)術(shù)前禁食水及手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中大量失液導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；(4)可能因寒冷致血液瘀滯[2]。血栓性靜脈炎會給患者帶來痛苦，也造成靜脈穿刺困難，甚至影響藥物的順利輸入，不利治療[3]。本院胸外科2010年6月至2013年5月共有3例開胸術(shù)后患者并發(fā)術(shù)側(cè)上肢血栓性靜脈炎，經(jīng)治療護理后，轉(zhuǎn)歸良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

本組男2例，女1例；年齡57～70歲。3例患者均有吸煙史，吸煙年數(shù)20～40年，每日支數(shù)10～30支。術(shù)前已戒煙1～3周。手術(shù)方式：肺葉切除術(shù)2例，肺葉楔形切除術(shù)1例。病理類型：鱗癌2例，腺癌1例。發(fā)生血栓性靜脈炎時間為術(shù)后3～7日。血栓發(fā)生部位：右上肢2例，左上肢1例，均為術(shù)側(cè)肢體，均曾輸液?；颊呔唧w表現(xiàn)為患肢紅腫、麻木、疼痛、皮紋消失，靜脈條索狀改變伴有硬結(jié)，患肢周徑大于健肢1～4 cm,手感患肢皮溫明顯高于健肢，經(jīng)B超確診為血栓性靜脈炎。

2 護理

2.1 患肢護理 協(xié)助患者抬高患肢，使之高于心臟水平20～30 cm，促進血液回流，減少腫脹，避免肘下墊枕影響血液回流。協(xié)助患者每2 h更換肢體受壓部位，防止長時間的缺血而發(fā)生壓瘡，動作輕柔，防止栓子脫落。加強基礎(chǔ)護理，保持患肢清潔干燥，晨晚間護理使用軟毛巾蘸溫水輕輕擦拭患肢。協(xié)助患者穿寬松衣服，避免過緊衣袖對患肢造成擠壓。避免經(jīng)患肢靜脈輸液、抽血和測量血壓。每日觀察患肢色澤、溫度、腫脹范圍并測量周徑。同時囑患者盡量避免患肢下垂，以免加重血液淤積；告知患者注意保護患肢，避免擦傷、刺傷，以免引起感染。3例患者依從性良好，于術(shù)后10～12天患肢腫脹逐漸緩解、皮紋出現(xiàn)，術(shù)后15～18天皮溫、皮色恢復(fù)正常。

2.2 活動指導(dǎo) 患者發(fā)生血栓性靜脈炎后應(yīng)盡量減少患肢活動，以防止血栓脫落，造成其他部位的栓塞[3]。然而，胸外科手術(shù)后術(shù)側(cè)易出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮和上肢功能障礙。研究證明，合理的上肢功能鍛煉可以預(yù)防開胸術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生[4]。本組3例患者發(fā)生血栓性靜脈炎的肢體均為術(shù)側(cè)上肢，如何在避免血栓脫落的同時盡量避免患肢功能障礙的發(fā)生是活動指導(dǎo)的重點和難點。我們采取的措施為：急性期盡量避免患肢活動和按摩，并向患者和家屬宣教盡量避免活動的原因，評價患者對宣教的掌握程度和依從性。多巡視患者，協(xié)助其自理，減少因患肢制動而產(chǎn)生的不便，保證患者的基本需求?；颊呋贾[脹逐漸減輕時(即患肢與健肢周徑差開始減小時)指導(dǎo)患者在護士協(xié)助下進行漸進性功能鍛煉，開始做五指同時屈伸、握拳運動，每次3～5分鐘，每日2次。皮溫、皮色逐漸恢復(fù)正常時，指導(dǎo)患者加入旋轉(zhuǎn)手腕運動?；颊呋贾亍⑵ど耆謴?fù)正常時，指導(dǎo)患者用患肢進行簡單自理活動，如洗臉、刷牙、喝水等。在患者活動時，護士密切觀察患者是否有血栓脫落引起其他部位栓塞的相關(guān)癥狀。本組患者均無其他部位栓塞癥狀，且患肢活動良好，無功能障礙發(fā)生。

2.3 觀察生命體征 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，若有體溫升高及時通知醫(yī)生。3例患者治療期間體溫維持在36.7°～37.5°，并無體溫升高現(xiàn)象。嚴(yán)密觀察心率、呼吸，警惕胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等肺栓塞癥狀。3例患者治療期間心率84～106次/分，呼吸22～28次/分，無肺栓塞相關(guān)癥狀發(fā)生。

2.4 用藥護理 發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎后，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液(速碧林)8 200萬單位皮下注射，2次/d。速碧林為4 100萬單位1支獨立包裝，所以每次需為患者注射2支速碧林，每日需給予患者穿刺4次。為避免反復(fù)穿刺同一部位出現(xiàn)皮下硬結(jié)，每次需更換穿刺部位。用藥期間嚴(yán)密觀察皮膚黏膜、牙齦、穿刺部位有無出血，傷口有無滲血，并關(guān)注血小板、出凝血時間及凝血酶原時間，監(jiān)測患者的凝血情況。3例患者均未出現(xiàn)注射部位皮下硬結(jié)或出血、滲血情況，凝血功能均正常。遵醫(yī)囑給予海普林軟膏擦涂患肢，3次/d，用藥后挽起患者衣袖，使患肢裸露，充分吸收藥物。

2.5 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進高蛋白、高維生素、低脂飲食，增加營養(yǎng)，促進傷口愈合；指導(dǎo)患者多飲水，以降低血液黏稠度、稀釋痰液、補充水分；多進食高纖維素食物，如新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，預(yù)防因血栓脫落引起肺栓塞。

2.6 心理支持 患者剛經(jīng)歷了肺癌手術(shù)，術(shù)后又發(fā)生血栓性靜脈炎，容易造成情緒低落，擔(dān)心患側(cè)上肢不能恢復(fù)或血栓脫落造成其他部位的栓塞，表現(xiàn)為焦慮、緊張、易怒。針對這些情況，護士增加了巡視和溝通的次數(shù)，鼓勵患者表達自己的情緒，有針對性的向患者和家屬提供有關(guān)血栓性靜脈炎的護理常識、預(yù)后及康復(fù)注意事項，提高患者和家屬對疾病的認識，取得患者和家屬的配合。當(dāng)患者癥狀好轉(zhuǎn)時，積極告知患者，增強患者康復(fù)信心。在治療和護理前，充分給予患者相關(guān)的宣教，消除患者緊張情緒。在治療和護理過程中，操作熟練，給患者以安全感。以上方法緩解了患者緊張心理，取得很好的效果。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者繼續(xù)觀察患肢變化，若再次出現(xiàn)紅腫、條索樣硬結(jié)等癥狀需及時就醫(yī)；其次要注意飲食營養(yǎng)均衡搭配，多食新鮮水果蔬菜及高蛋白食物，以降低血液黏稠度和增強機體抵抗力；堅持戒煙并遠離二手煙。

3 小結(jié)

胸外科手術(shù)本身對凝血的影響、手術(shù)后臥床、靜脈穿刺損傷、靜脈用藥的影響，都會促進血栓性靜脈炎的發(fā)生[5]。所以護理人員應(yīng)提高警惕，加強預(yù)防。需要在術(shù)前做評估，尤其是要對高危人群進行宣教，鼓勵術(shù)后在床上多活動，督促患者在身體條件允許的情況下盡早下床活動，預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生；術(shù)后要嚴(yán)密觀察是否有血栓性靜脈炎的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)積極給予針對性的治療及護理，保護患肢，密切觀察生命體征，加強用藥護理，給予飲食指導(dǎo)和心理支持，以上措施可以促進患者盡早康復(fù)。

[1] 柯維雅,朱玉珍.肺癌患者血栓性靜脈炎6例報告[J].中華腫瘤雜志,1989,11(1):70.

[2] 張祥美.開胸術(shù)后病人血栓性靜脈炎發(fā)生率分析[J].南方護理學(xué)報，2004,11(2)：17-18.

[3] 曹偉新.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:344.

[4] 駱福秀，鐘琴.開胸術(shù)后術(shù)側(cè)上肢早期功能鍛煉研究現(xiàn)狀[J].家庭護士，2008,6(9)：2363-2365.

[5] 鞠進，王連華，于戈.肺癌并血栓性靜脈炎8例[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005,28(5)：10-11.